補充醫(yī)療保險區(qū)別篇1
一、從個案地區(qū)的情況看補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求
為了展望補充醫(yī)療保險的發(fā)展，有必要先了解補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過對調(diào)查結(jié)果的分析，關(guān)于補充醫(yī)療保險，我們得出如下幾點印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。
（一）大多數(shù)單位（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實際情況。因此，補充醫(yī)療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。
（二）愿意自辦或為職工投保補充醫(yī)療保險的單位大多希望參加社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補充醫(yī)療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補充醫(yī)療保險。這說明由社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)開辦自愿參保的補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。
（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對商業(yè)保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險。這在一定程度上表明，商業(yè)保險公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點，但由于目前我國整個商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險公司在設(shè)計補充醫(yī)療保險產(chǎn)品時應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。
二、補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢試析
（一）補充醫(yī)療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經(jīng)濟(jì)的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟(jì)都無法回避一種情況，即市場機(jī)制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會增大社會成員生存和生活的風(fēng)險。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個項目中養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進(jìn)入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當(dāng)然，來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險），勞動者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫(yī)療保險將和補充養(yǎng)老保險共同構(gòu)成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫(yī)療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補充醫(yī)療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險之間將形成明顯的相關(guān)性。
1．時間上的相關(guān)性。
從實行補充醫(yī)療保險地區(qū)的情況看，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的改革實踐在時間上的關(guān)系有兩種情況。一是，在整個醫(yī)療保險制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫(yī)療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫(yī)療保險制度改革的啟動，補充醫(yī)療保險制度與新型的基本醫(yī)療保險制度同時起步，如廈門市?？梢灶A(yù)計，在全國范圍內(nèi)，補充醫(yī)療保險與新型基本醫(yī)療保險啟動的時間差并不長。補充醫(yī)療保險將是緊隨基本醫(yī)療保險之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫(yī)療保險及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2．補充醫(yī)療保險的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險改革的速度。
我們認(rèn)為，補充醫(yī)療保險仍然屬于社會保險的范疇，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。因此，是否建立補充醫(yī)療保險、何時建立補充醫(yī)療保險，將直接影響新型基本醫(yī)療保險制度建立的速度?？梢哉f，補充醫(yī)療保險建立早的地區(qū)，其基本醫(yī)療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進(jìn)整個醫(yī)療保險制度的改革，在原享受醫(yī)療保險制度的單位和個人中，補充醫(yī)療保險的設(shè)計應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險的啟動基本同步。從長遠(yuǎn)看，補充醫(yī)療保險有可能將演變?yōu)榱硪环N形式的基本醫(yī)療保險，也就是說，補充醫(yī)療保險在公營部門將成為整個醫(yī)療保險中不可缺少的一部分。
3．補充醫(yī)療保險立法與基本醫(yī)療保險立法在內(nèi)容上將具有較強的關(guān)聯(lián)性。
補充醫(yī)療保險區(qū)別篇2
關(guān)鍵詞：調(diào)整；補充醫(yī)療保險政策；解決看病貴問題
1 企業(yè)職工看病貴、看病難問題突出
自2004年烏鐵局實行基本醫(yī)療保險制度改革以來，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過對2004—2006年烏鐵局醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)分析可以看出：
2005年、2006年就診人次較2004年增幅分別為20.6%、22.7%；但是個人賬戶支出增幅卻分別達(dá)到125%和185%，說明職工個人就醫(yī)負(fù)擔(dān)在急劇增加。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠(yuǎn)小于個人賬戶支出增幅。2006年個人賬戶支出金額幾乎是2004年的兩倍。證明職工反映看病貴、看病難問題是真是和客觀存在的。
2 適時調(diào)整企業(yè)補充醫(yī)療保險政策
企業(yè)職工補充醫(yī)療保險是建立對層次醫(yī)療保障體系的一個重要方面，是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立的一種補充醫(yī)療保障形式。通過對2004—2006年烏鐵局醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，我們于2007年和2008年對企業(yè)補充政策進(jìn)行了兩次重大調(diào)整，主要是“一個降低”和“三個擴(kuò)大”。“一個降低”，即減低進(jìn)入企業(yè)補充醫(yī)療保險門檻。規(guī)定在一個自然年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（門診和住院），符合基本醫(yī)療的自負(fù)部分累計超過1000元以上者，給予企業(yè)職工補充醫(yī)療保險補助?！叭齻€擴(kuò)大”：一是擴(kuò)大自付統(tǒng)計范圍。將職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險的自負(fù)費用。包括普通門診金額、慢性病的先行自付、慢性病統(tǒng)籌自付、職工住院先行自付、住院統(tǒng)籌自付和住院起付錢先后納入企業(yè)補充醫(yī)療保險補助范圍。二是擴(kuò)大補助金額。將符合基本醫(yī)療保險的自付費用最高補助由3萬元提高到5萬元。并對當(dāng)年統(tǒng)籌累計超過136000元者給予超大額企補，按90%比例最高不超過5萬元。三是擴(kuò)大補助比例。將原來的分段補助比例分別調(diào)整到自付醫(yī)療費累計在1001-10000元，補助80%；自付醫(yī)療費累計在10001-30000元，補助85%；自付醫(yī)療費累計在30000元以上，補助90%。
通過對企補助政策的不斷修改，敞寬進(jìn)口，降低門檻，提高補助比例，使享受企業(yè)補充醫(yī)療保險的人數(shù)和補助金額呈現(xiàn)跨越式地增長，職工得到企業(yè)醫(yī)療補助的實惠。
3 調(diào)整企業(yè)補充醫(yī)療保險政策
后的效果
3.1 享受企補人數(shù)、金額大幅度增加
2007年和2008年烏鐵局對企補政策進(jìn)行了兩次重大調(diào)整，使享受企補的人數(shù)和金額呈現(xiàn)大幅度地增長。在單位職工總?cè)藬?shù)不變的前提下，享受企補人數(shù)由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金額由200年的178萬猛增到3053萬元，增長幅度達(dá)到224.37%。
3.2 減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決職工看病貴、看病難問題
醫(yī)藥衛(wèi)生體制的市場化運作使得需求方（患者）、供給方（醫(yī)院和藥商）進(jìn)行利益角逐，最終導(dǎo)致醫(yī)療市場混亂、醫(yī)療費用過度增長，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的極大浪費。2004年-2008年烏鐵局利用企補政策減輕了職工的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，基本解決了職工看病貴、看病難問題。對職工全年普通門診、慢性病門診和住院全部總的自付費用與享受企補后實際自付的費用經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，呈現(xiàn)正相關(guān)，且二者相關(guān)性（r=0.950）具有統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.012）。
3.3 提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效率
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行以收定支、收支平衡的原則。根據(jù)屬地管理原則，烏鐵局及其職工執(zhí)行自治區(qū)區(qū)級單位職工基本醫(yī)療保險政策。由于鐵路行業(yè)特點，烏鐵局統(tǒng)籌基金征繳水平比較高，受到自治區(qū)醫(yī)保政策限制，統(tǒng)籌基金使用效率不高，統(tǒng)籌緊急出現(xiàn)結(jié)余?？捎^存在著一方面職工看不起病，；另一方面統(tǒng)籌基金沉淀結(jié)余的突出矛盾。通過調(diào)整企補政策，惠及就醫(yī)職工，拉動統(tǒng)籌基金的支出，提高基金的使用效率，造福參保職工的福祉得到充分的體現(xiàn)。歷年統(tǒng)籌支出與企補享受金額呈正相關(guān)。隨著享受企補金額的逐年增加，統(tǒng)籌支出也呈上升趨勢，且二者相關(guān)性（r=0.913）具有統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.030）。
3.4 轉(zhuǎn)變了職工就醫(yī)理念
有了好的企補政策，職工就醫(yī)理念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。過去由家人或親朋好友扶持著去“治病”，現(xiàn)在職工自己去“看大夫，并向益壽延年、健康咨詢、健康體檢等方面縱深發(fā)展。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理，歷年就醫(yī)人次與企補享受金額呈正相關(guān)。隨著享受企補金額的逐年增加，就醫(yī)人次也呈上升趨勢，且二者相關(guān)性（r=0.921）具有統(tǒng)計學(xué)意義（p=0.025）。
綜上所述，在有效利用衛(wèi)生資源，充分體現(xiàn)平等，社會公正的前提下，積極用好企業(yè)補充醫(yī)療保險政策解決職工面臨的困難，利用企業(yè)補充醫(yī)療保險政策有效地拉動基本醫(yī)療保險費用的支出，合理使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，發(fā)揮其最大效能，變不利因素為促進(jìn)企業(yè)職工健康的有效抓手，讓企業(yè)補充醫(yī)療保險真正成為職工就醫(yī)看病消費的堅強后盾，消除職工看病貴的思想顧慮，切實維護(hù)起職工看病就醫(yī)的權(quán)利，使健康促進(jìn)與企業(yè)補充醫(yī)療保險相輔相成，相得益彰，切實解決突出問題。通過對企補政策的不斷修改，敞寬進(jìn)口，降低標(biāo)準(zhǔn)，提高補助比例，使享受企補的人數(shù)和補助金額呈現(xiàn)跨越式地增長，讓我們的廣大職工放心的看病，看得起病，享受到最好的醫(yī)療服務(wù)和更高的醫(yī)療包廂保障水平。
參考文獻(xiàn)
[1]國務(wù)院.國發(fā)[1998]44號《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》；
補充醫(yī)療保險區(qū)別篇3
關(guān)鍵詞：必要性；條件；形式；方案
一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。
3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。
4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。
二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：
其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。
其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計
1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認(rèn)為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。
2.建立職工補充醫(yī)療保險的設(shè)想
（一）“超大病”補充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。
這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。
另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負(fù)段。
（二）“大病”補充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。
四、結(jié)論
補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應(yīng)的補充醫(yī)療保險方案。
補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫(yī)療保險由單位承辦時應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側(cè)重。
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補充醫(yī)療保險區(qū)別篇4
堅持以收定支，保障適度，略有節(jié)余的原則；保持相對穩(wěn)定，不斷完善，充分體現(xiàn)互助共濟(jì)，堅持大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的基本原則。
二、補償基金使用范圍
住院補償基金只能用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用、特殊門診醫(yī)療費用和符合政策生育的孕產(chǎn)婦住院分娩的補償，不得用于農(nóng)民的健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助和按有關(guān)規(guī)定不屬于新農(nóng)合補償范籌的補償?shù)取?span style="display:none">GuN萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
三、基金籌集
省級財政（含中央）對每位參合農(nóng)民每年資助金額為96元、區(qū)級財政對每位參合農(nóng)民每年資助金額為24元、農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元，農(nóng)村低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象、“五老”和計生“二女扎”戶參加合作醫(yī)療個人繳費部分由區(qū)財政配套。
四、基金分配
新農(nóng)合的基金分三個部分，即風(fēng)險基金、住院補償基金和門診統(tǒng)籌基金。基金分配是籌資總額扣除風(fēng)險基金后，分別按住院統(tǒng)籌基金80%，門診統(tǒng)籌基金20%的比例設(shè)立，在補償過程中住院統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金可調(diào)濟(jì)使用?；鹄塾嫿Y(jié)余達(dá)到當(dāng)年籌資總額10%的，按當(dāng)年籌資總額分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。年度基金結(jié)余率過高時，將有針對性的調(diào)整補償方案，實施二次補償。
（一）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從新農(nóng)合基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的專項儲備資金。風(fēng)險基金每年從籌集的新農(nóng)合基金總額中按3%的比例提取，基金結(jié)余部份可以按結(jié)余資金的50%劃入風(fēng)險基金。風(fēng)險基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。風(fēng)險基金的管理按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》（財社〔〕35號）執(zhí)行，動用風(fēng)險基金要嚴(yán)格按照規(guī)定程序申請報批，任何組織和個人不得擠占挪用新農(nóng)合結(jié)余基金（含風(fēng)險基金），不得以結(jié)余基金抵充下一年度政府承諾的資助資金。
（二）住院補償基金。住院補償基金是從年度籌集基金總額中扣除風(fēng)險基金部份，按80%提取用于對參合農(nóng)民住院費用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補償和大病補充補償及政策內(nèi)住院分娩的補償。參保農(nóng)民若整戶連續(xù)五年均未享受過新農(nóng)合醫(yī)療基金補償，而且繼續(xù)參加新農(nóng)合的，該戶成員在當(dāng)年住院治療的，在享受正常補償?shù)耐瑫r，其中一人住院治療還可享受其家庭所有參保成員連續(xù)五年個人所繳參?；鹂傤~一次性用于支付由個人承擔(dān)的費用。
（三）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金是從年度籌集基金總額中扣出風(fēng)險基金后，按20%提取用于經(jīng)區(qū)級及區(qū)級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷需要長期門診治療、年醫(yī)療費用較高，不需住院治療并列入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償?shù)牟》N的補償。
五、補償設(shè)置
（一）住院補償
1、住院補償起付線
設(shè)立四級起付線，其中區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為100元；區(qū)級及區(qū)內(nèi)市級二甲定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為400元；區(qū)內(nèi)市級三乙定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為800元；區(qū)內(nèi)外非定點的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元。為了便于電腦操作，住院起付線全部從可補償部分扣除，起付線以下部分個人自付；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用不予補償。
注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)級指區(qū)人民醫(yī)院、婦幼保健院；市級二甲指市中醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、明仁醫(yī)院、福州總院四四二醫(yī)院；市級三乙指市醫(yī)院。
2、住院補償比例
區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（含南、北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償比例為80%，區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償比例為50%，區(qū)內(nèi)市級二甲或三乙定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償比例為35%，轄區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償比例為30%，在計算參合農(nóng)民的實際補償金額時，應(yīng)將住院總費用減去不可補償費用和起付線金額后，再按規(guī)定的補償比例補償。
3、住院補償封頂線
當(dāng)年住院醫(yī)藥費用補償總額封頂線為6萬元，以年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算；符合政策生育住院分娩的按正常住院補償；住院跨院檢查費用可補償部分封頂線為150元。
4、實行住院最低補償額
參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用可補部分達(dá)到起付線后，農(nóng)民的每次最低補償額為30元。
5、實行區(qū)級無法診治的特大病種按區(qū)級補償標(biāo)準(zhǔn)補償
臂叢神經(jīng)探查修補術(shù)、高位脊柱骨折或病變診治、腦血管夾層動脈瘤、小腦視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤、結(jié)核性腦及腦膜炎和各種肺外結(jié)核、部分門靜脈高壓的相關(guān)手術(shù)、產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥等在區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治的特大病種，確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦嚴(yán)格審查審批的，其住院費用可以按照區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償。
6、實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補充補償工作。
重大疾病補充補償基金從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均3元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，設(shè)立補充補償基金專戶，用于一個保障年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金實際支付額達(dá)到最高支付限額的情況下，對于未納入補償范圍的住院可補償費用按50%比例補充補償，一個保障年度內(nèi)最高補充補償封頂線為20萬元。
（二）特殊門診補償
1、特殊門診病種：⑴高血壓（Ⅱ期以上）；⑵糖尿??；⑶精神分裂癥；⑷癲癇??；⑸器官移植抗排異反應(yīng)；⑹系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑺重癥尿毒癥透析；⑻惡性腫瘤放化療（含白血?。?；⑼再生性貧血；⑽血友病；⑾兒童聽力障礙；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿癥；⒁結(jié)核病的輔助治療；⒂支氣管哮喘。
2、特殊門診補償標(biāo)準(zhǔn)：特殊門診的補償設(shè)置補償比例和補償封頂線，特殊門診醫(yī)藥費全年補償總額封頂線為4000元，補償比例為40%。參合人員年度內(nèi)同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種教高的封頂線進(jìn)行補償，既住院又進(jìn)行門診治療的，費用的補償分別計算。
（五）就醫(yī)補償辦法
1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)時必須審驗醫(yī)療證、戶口簿、身份證和該年度繳費票據(jù)，姓名不符的不予補償。
2、參合農(nóng)民到轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在“一卡通”未開通前可憑合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證和當(dāng)年繳費票據(jù)（特殊人群需提供有效證明,住院分娩的還需提供準(zhǔn)生證、出生證原件復(fù)印件）在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就診，出院時及時辦理出院手續(xù)，即可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口按規(guī)定得到補償。
3、參合農(nóng)民到轄區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，在“一卡通”未開通前要在本年度結(jié)束時憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的疾病證明書、有效住院發(fā)票、住院費用匯總清單、出院小結(jié)、醫(yī)囑單復(fù)印件（以上材料必須加蓋醫(yī)院公章）和醫(yī)療證、當(dāng)年繳費票據(jù)、身份證、戶口簿（住院分娩的需提供準(zhǔn)生證、出生證原件和復(fù)印件）到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)，領(lǐng)取補償款，超過期限視為主動放棄補償。
4、參合農(nóng)民到區(qū)外就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的必須在七天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后方可補償；外傷住院治療的患者必須在三天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記，并填報外傷性質(zhì)鑒定審批表，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦鑒定審批后方可補償，超過報案期限未報案的不予補償。
5、對參加了商業(yè)保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合報帳使用商業(yè)保險公司提供的注明“原件已核銷，該原件與復(fù)印件相符”并加蓋保險公司公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進(jìn)行補償。
6、特殊門診補償由區(qū)級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合條件的醫(yī)務(wù)人員確診并出具診斷證明書，由患者填報《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償資格審批表》，醫(yī)務(wù)人員簽注意見，并經(jīng)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，確認(rèn)為當(dāng)年度特殊病種補償?shù)膶ο?，由參合農(nóng)民自主選擇1-2家區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需在區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或需要在多家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的特殊病種患者，需報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批才可補償，未經(jīng)審批的不予補償，參合患者在辦理門診特殊病種補償時，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、門診特殊病種申請審批表、門診醫(yī)藥費用發(fā)票、藥品費用總清單、門診疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）到就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合窗口辦理補償手續(xù)。在區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特殊門診的憑以上材料到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)。特殊門診補償每季度結(jié)算一次。
7、參合農(nóng)民跨年度住院治療的，需提供住院日清單，以公元自然年度為界，分年度補償。
六、監(jiān)督管理
為了加強對新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)督管理，防止因工作失誤或弄虛作假，導(dǎo)致補償費用增加或新農(nóng)合基金流失，區(qū)合醫(yī)辦和合管中心將不定期組織對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查參合病人住院治療情況和補償情況。經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)工作人員因工作失誤、弄虛作假或參合農(nóng)民弄虛作假導(dǎo)致補償費用增加和新農(nóng)合基金流失的，由承辦單位或相關(guān)責(zé)任人賠償基金損失，并視其情節(jié)給予取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格或參合農(nóng)民參合資格，情節(jié)特別嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，將移交司法機(jī)關(guān)處理。
補充醫(yī)療保險區(qū)別篇5
一
一九八三年五月三日，××*人民政府內(nèi)政發(fā)〔1982〕154號文《關(guān)于改變巴盟電力工業(yè)管理體制的批復(fù)》中規(guī)定，將巴盟地方所屬電業(yè)局及其部分直屬單位劃歸自治區(qū)統(tǒng)一管理;重新組建了××*電業(yè)局，職工總數(shù)為1437人?！痢?電業(yè)局成立后，臨河發(fā)電廠醫(yī)務(wù)室撤銷，人員設(shè)備全部并入局機(jī)關(guān)管理。一九八五年三月九日，為了執(zhí)行職工勞動保險醫(yī)療制度，經(jīng)××*電業(yè)局工會研究并報局黨委批準(zhǔn)，成立了“××*電業(yè)局醫(yī)務(wù)鑒定委員會”，此后，××*電業(yè)局為體現(xiàn)社會主義制度的優(yōu)越性，確保職工有病就醫(yī),保障職工的身體健康，控制藥費不合理的超支對醫(yī)藥費管理制訂了新的辦法，即按職工的工齡分為五個等級，劃分金額數(shù)。為了維護(hù)職工的切身利，提高職工的健康水平，××*電業(yè)局工會于一九九八年三月修訂了《××*電業(yè)局職工勞動保險醫(yī)療管理辦法》，依據(jù) “保證就醫(yī)，克服浪費”的原則，規(guī)定了“一般疾病點醫(yī)療，實行按工齡劃分醫(yī)藥費分配檔次的辦法”，即按職工工齡在四年以下到二十年以上分為五個檔次，分配醫(yī)療費為200元至700元不同數(shù)額;職工就醫(yī)后，經(jīng)所在單位工會主席簽字后在行政財務(wù)報銷，但不得將年度醫(yī)療費分配數(shù)發(fā)給本人;如有結(jié)余，可轉(zhuǎn)本人下年度使用。各單位職工醫(yī)療費原則上不得突破當(dāng)年提取福利費的50%，職工住院治療報銷比例不得高于70%(對于特殊病例另有規(guī)定)。
根據(jù)××*電力公司內(nèi)電人資〔20xx〕2號文《關(guān)于建立職工醫(yī)療保險補貼的通知》中規(guī)定：“經(jīng)公司研究決定，凡實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)和單位，從20xx年1月1日～20xx年12月31日，建立職工基本醫(yī)療保險補貼。享受范圍：在冊的全部正式職工;補貼標(biāo)準(zhǔn)為按職工本人上年度月平均工資2%進(jìn)行補貼，”并按月隨本人工資發(fā)放。××*電業(yè)局離退休職工管理中心為了方便在崗職工和離退休職工就近醫(yī)療，除加強××*電業(yè)局醫(yī)務(wù)所服務(wù)力度外，還與××*老干局保健所合作，開辦醫(yī)務(wù)所，作為電業(yè)局職工的醫(yī)療定點服務(wù)處，充分體現(xiàn)了××*電業(yè)局對廣大職工基本醫(yī)療保險的高度重視。
二
××*電業(yè)局二0xx年底共有職工1890人，其中離退休(養(yǎng))總數(shù)為925人，占全局總?cè)藬?shù)近一半。離退休(養(yǎng))職工的心理因素主要有兩方面，一是通常人們所說的“三感”，即由于生理的變化所產(chǎn)生的自卑感，由于位置的轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的失落感和由于環(huán)境的變化而產(chǎn)生的孤獨感;二是在改革不斷的深度發(fā)展階段涉及離退休(養(yǎng))職工切身利益的各項改革措施相繼出臺，導(dǎo)致部分一直處在計劃經(jīng)濟(jì)模式下的老同志感到生活上的不適應(yīng)，思想上的不理解，情緒上的不穩(wěn)定，心理上的不平衡。就××*電業(yè)局離退休(養(yǎng))職工來說，除離退休干部按公務(wù)員增加工資外，其他退休(養(yǎng))職工工資一般在1500—2500元左右(包括××*電力公司發(fā)放的內(nèi)部生活補貼)，在系統(tǒng)內(nèi)部是工資最低的;因此，屬于困難職工群體。
一九九七年××*電力公司實行離退休人員“兩費”(醫(yī)療費、活動經(jīng)費)定額包干，平均每人每年1400元?！痢?電業(yè)局據(jù)此精神，制訂了“兩費”管理辦法。醫(yī)療費按退休(養(yǎng))職工工齡計算，有一年工齡給予35元醫(yī)療費二0xx年在原有醫(yī)療費管理辦法基礎(chǔ)上作了調(diào)整，對60歲以上的退休人員每年每人增加醫(yī)療費350元;離休干部實報實銷。二0xx年重新修訂《離退休職工醫(yī)療費管理辦法》，加強了對住、轉(zhuǎn)院病人醫(yī)療費的管理，加強了對會同醫(yī)院住院費的稽查力度，針對出現(xiàn)的具體問題進(jìn)行協(xié)商解決;對大額的外地住院病人的票據(jù)進(jìn)行核查，嚴(yán)格醫(yī)療費的報銷制度，堵塞了醫(yī)療費報銷的漏洞，并實行了雙月報銷醫(yī)療費的制度，取得了顯著成果，得到了絕大多數(shù)離退休(養(yǎng))職工的支持。但是，也有極個別同志不夠理解，甚至產(chǎn)生抵觸情緒，說出或做出一些不符合黨性的言語和行為。對此，離退休職工管理中心的同志作細(xì)致的思想工作，帶著深厚的感情，以兒女之心、晚輩之情提供人性化、親情化服務(wù)。
三
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的決定》國發(fā)(1998)44號.《××*自治區(qū)人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見》內(nèi)政發(fā)(1997)74號.《××*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》和《××*市企業(yè)補充養(yǎng)老保險辦法》巴政辦發(fā)(20xx)4號等文件精神，二0xx年下半年××*電業(yè)局對直屬單位的在崗職工和離退休(養(yǎng))人員移交地方社會醫(yī)療保險做了宣傳和準(zhǔn)備，印發(fā)了醫(yī)保宣傳手冊并發(fā)放了醫(yī)療本;并于二0xx年十二月份順利地將1890余 名在崗和離退休(養(yǎng))人員交給地方醫(yī)療保險部門，離退休老干部由本企業(yè)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，并繼續(xù)實行全額報銷，這樣做使全體職工看病就醫(yī)管理與國務(wù)院制定的管理辦法相接軌，使老有所醫(yī)更有社會保障。
據(jù)統(tǒng)計，××*電業(yè)局困難職工群體，離退休(養(yǎng))人員經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療保險情況如下：有離退休(養(yǎng))老干部14人，二0xx年月平均工資3298元，比二0xx年增加574元;生活補貼月人均350元，經(jīng)濟(jì)收入大約3600—3700元;醫(yī)療費實報實銷，二0xx年大約人均2萬元;所以說離退休老干部生活和醫(yī)療都有保障.有離退休職工688人，二0xx年月平均工資1206元，比二0xx增加102元;生活補貼月270元，經(jīng)濟(jì)收入大約1400—1500元;醫(yī)保每年每人平均1305元.有退養(yǎng)職工223人，二0xx年月平均2200元，比二0xx年增加120元;生活補貼月人均240元，經(jīng)濟(jì)收入大約2400—2500元醫(yī)保每人每年1790元;兩項都基于退休職工。從上述數(shù)據(jù)分析，離退休老干部經(jīng)濟(jì)收入最高，而且醫(yī)療費實報實銷;退養(yǎng)職工經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險居中，高于離退休職工，退休職工經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險費用最低，略高于社會其他企業(yè)，在××*電力系統(tǒng)實屬困難職工群體。
四
根據(jù)××*電力公司《關(guān)于電力系統(tǒng)實行職工醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》內(nèi)電人資(20xx)56號及《關(guān)于印發(fā)××*電力公司補充醫(yī)療保險實施細(xì)則的通知》內(nèi)人資(20xx)54號精神，為解決在崗職工和退休(養(yǎng))職工銀參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，職工個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重，相對縮小新老醫(yī)療保險待遇差距，提供電力系統(tǒng)職工和退休(養(yǎng))人員醫(yī)療保健水平，經(jīng)二0xx年六月十七日××*電業(yè)局局務(wù)會議研究決定，在全局范圍內(nèi)建立補充醫(yī)療保險制度，并制訂了《補充醫(yī)療保險實施細(xì)則》(試行)。補充醫(yī)療保險支付范圍：全局所有參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的在冊職工和退休(養(yǎng))人員，補充醫(yī)療保險建立的原則：相對縮小參保前后醫(yī)療保險水平的差距，力爭醫(yī)療待遇水平不降低：建立補充醫(yī)療保險，主要用于參加基本醫(yī)療保險待遇后的醫(yī)療費用補貼，以減輕職工醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，特別是對特殊困難群體給予扶困救助：補充醫(yī)療保險的資金來源是按工資總額的4%從成本中提取，建立補充醫(yī)療保險基金.補充醫(yī)療保險資金的60%作為門診醫(yī)療補貼，20%作為住院及大病醫(yī)療補貼。
補充醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)如下：在職職工1—10年工齡，每人每月補貼10元：11—20年工齡，每人每月補貼20元;21—30年工齡每人每月補貼60元;31—40年工齡每人每月補貼110元;41年工齡以上每人每月130元。退休人員70歲以下，每人每月補貼130元;71歲以上，每人每月補貼140元。因大病在定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)入外地醫(yī)院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌支付后剩余部分按90%補貼。具有規(guī)定的11種慢性病，最高支付限額為自付部分3000元;醫(yī)療費用超過××*市醫(yī)療保險慢性病最高限額自費部分，退休人員按95%報銷。在職職工按90%報銷，通過上述規(guī)定報銷比例，說明對“兩高”人員還是制定了優(yōu)惠政策，達(dá)到了扶貧濟(jì)困的目的，深受困難職工群體的擁護(hù)。
五
××*電業(yè)局從二0xx年交給地方實行社會醫(yī)療保險后，又于二0xx年實行內(nèi)部補充醫(yī)療保險;經(jīng)過兩年來的實踐表明，職工個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重得到了緩解，尤其是退休“兩高”人員的醫(yī)療得到;充分的保障，退休“兩高”人員從二0xx年社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險兩項門診醫(yī)療補貼已經(jīng)達(dá)到3000余元，基本滿足了困難職工群體看病買藥的需求。因大病在定點醫(yī)院住院或轉(zhuǎn)院到外地治療，除醫(yī)保統(tǒng)籌支付后剩余部分又按90%補貼報銷，這樣兩頭報銷后，住院治療除門檻費等自付外，報銷比例已經(jīng)達(dá)到90—95%，個人支付只有一少部分。慢性病退休人員除社會醫(yī)保報銷外，剩余部分又可按95%報銷，最高限額3000元;拿糖尿病患者來說，兩頭報銷達(dá)到6000元/年，即使打胰島素治療亦可全部滿足。內(nèi)部補充醫(yī)療保險對建國前參加工作的老工人、文化大革命中致殘人員、工傷人員和第一胎女職工分娩或人工流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)藥費，全額報銷。綜上所述，××*電業(yè)局無論是對在職職工，還是對退休困難群體職工，在解決看病貴、看病難的問題上狠下功夫，切實解決了個人醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)過重問題，為廣大在職職工和離退休職工解決了后顧之憂。
六
××*電業(yè)局在全局范圍內(nèi)推向社會醫(yī)療保險后，又制定了內(nèi)部補充醫(yī)療保險，這樣實行雙重保險后，廣大電力職工得到了真正的實惠，深表歡迎和支持;充分體現(xiàn)了社會基本醫(yī)療保障制度的優(yōu)越性，又彰顯了電力企業(yè)“以人為本”為職工人性化服務(wù)的實踐性，廣大在職職工和離退休職工非常感激，下面就執(zhí)行過程中操作方面存在的問題提出幾建議，供參考。
1、離退休老干部為黨和人民的事業(yè)奮斗了一輩子、奉獻(xiàn)了一輩子、勞累了一輩子，沒有他們當(dāng)年打天下和艱苦創(chuàng)業(yè)，就沒有我們今天的幸福生活。他們應(yīng)該受到我們的尊敬。在醫(yī)療保健方面給予全額報銷是理所應(yīng)當(dāng)?shù)模瑹o可非議的，絕大多數(shù)離退休老干部堅持黨性原則，永葆革命本色，但個別離退休老同志在醫(yī)療報銷方面弄虛作假、冒名頂替，有的把別人不要票的通過大夫開上自己的名字報銷;有的本來沒有買藥，通過熟人開出藥店發(fā)票報銷;甚至有人從醫(yī)院或藥店買到常用藥后，低價推銷給別人從中漁利。上述做法導(dǎo)致藥費居高不下，××*電業(yè)局離退休老干部每年人均兩萬元，與此不無關(guān)系。
2、××*電業(yè)局在實行補充醫(yī)療保險后，發(fā)放了“補充醫(yī)療保險卡”，臨河地區(qū)的只能在××*電業(yè)局衛(wèi)生所使用，烏前旗和磴口地區(qū)只能在同仁藥店使用，這樣就有很大的局限性。從巴電人字20xx155號《關(guān)于印發(fā)××*電業(yè)局補充醫(yī)療保險實施細(xì)則的通知》中第五條規(guī)定來看，作為門診醫(yī)療補貼，應(yīng)該到指定醫(yī)院就醫(yī)，有好多病不光需要吃藥，還需要進(jìn)一步做檢查確診，只能到藥店買藥，不能到醫(yī)院就診，極不方便，應(yīng)該盡快加以解決。
3、××*電業(yè)局決定：每兩年給職工(包括離退休職工)做一次身體檢查;這的確是深受歡迎的大好事。但是，作為退休職工屬于 “兩高”人群，年齡偏大疾病偏多;這部分困難群體應(yīng)該每年給予一次身體檢查，并增加部分體檢項目，如男性作前列腺檢查，女性作乳房檢查;體檢費用就應(yīng)隨之增加。
4、社會基本統(tǒng)籌醫(yī)療保險和××*電業(yè)局內(nèi)部補充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定中，都沒有將重癥高血壓，前列腺嚴(yán)重增生肥大，腰椎和頸椎嚴(yán)重骨質(zhì)增生以及腰間盤突出等病癥列入11種慢性病之中;而“兩高”困難職工群體往往又容易出現(xiàn)這些多發(fā)病癥;今后是否能將上述疾病也列入慢性病的目錄中，值得有關(guān)部門進(jìn)一步斟酌研討。
5、社會基本統(tǒng)籌醫(yī)療保險和××*電業(yè)局內(nèi)部補充醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定中，還將個人不慎摔傷造成骨折住院治療兩人不予報銷范圍;“兩高”困難職工群體，骨質(zhì)疏松、行動遲緩、經(jīng)常發(fā)生不慎摔傷，造成軟組織破壞或骨折。所以，這種病例應(yīng)不應(yīng)該給予報銷，值得商榷。
6、重病或大病住院治療，個別醫(yī)院為追求高額利潤，個別醫(yī)生為了增加個人收入，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院延長住院時間，醫(yī)生多開各種昂貴藥品(包括與此病無關(guān)的);這也就造成了統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險費用增加，極不合理，如何解決值得深思。
7、用社會醫(yī)?？ê蛢?nèi)部補充醫(yī)療卡到藥店刷卡買藥，還出現(xiàn)化妝品、保健品、喝水杯、洗腳盆等非藥類物品也可以劃卡的現(xiàn)象;雖然這些費用是打入個人賬戶的資金，但從深度分析還是不合理的，怎樣嚴(yán)格管理嚴(yán)格控制值得探討。
補充醫(yī)療保險區(qū)別篇6
1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫(yī)療保險
我們認(rèn)為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。
二、補充醫(yī)療保險的形式
目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。
1．國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2．社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險
這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴(kuò)大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。
3．商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險
商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補充醫(yī)療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。(2)目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。這種補充醫(yī)療保險與以上三種形式的補充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫(yī)療保險的形式。
三、補充醫(yī)療保險的性質(zhì)
如何看待補充醫(yī)療保險的性質(zhì)?我們認(rèn)為，如果給我國目前的補充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療保險過渡中，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。
從一些地區(qū)的情況看，建立補充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。
四、補充醫(yī)療保險的特點
1．相對的自愿性
補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟(jì)收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)的角度看，補充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)來講，簡單地說補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制
度。
2．福利性與非福利性并存
一方面，當(dāng)用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工， 他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內(nèi)容，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
五、關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理模式
我們認(rèn)為，補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1．可以將補充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即目前的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。該機(jī)構(gòu)是社會保險政策和法律的執(zhí)行機(jī)構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機(jī)構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機(jī)構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的金融機(jī)構(gòu)具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機(jī)構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機(jī)構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。
六、國家在補充醫(yī)療保險制度中的角色
1．加緊補充醫(yī)療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A(yù)計，補充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴(kuò)展。補充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的總結(jié)，盡快對補充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。
2．補充醫(yī)療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補充醫(yī)療保險。用人單位的補充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補充醫(yī)療保險費用。
3．國家對補充醫(yī)療保險實行宏觀調(diào)控
補充醫(yī)療保險區(qū)別篇7
【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康險 市場發(fā)展 社會醫(yī)療保險
一、云南省商業(yè)健康保險發(fā)展概況與成效
（一）健康險保持較好發(fā)展勢頭，初步形成一定的市場規(guī)模
2005～2011年，全省健康險保費收入逐年上升，累計達(dá)73.25億元，年均增長20.45%，增速高出全國5.9個百分點。2011年，全省健康險保費收入規(guī)模15.98億元，是2005年的3.09倍，產(chǎn)品上百款，涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四大類。保險金額達(dá)3857.03億元，是2005年的2.82倍。健康保費收入占人身險業(yè)務(wù)的比重在10%～13%之間，2011年為12.11%，較2005年上升2.17個百分點；在全國健康險保費收入中的占比不斷上升，2011年為2.31%，較2005年上升0.46個百分點。
圖1 2005～2011年保費收入發(fā)展圖
2005至2011年期，健康險保費收入結(jié)構(gòu)整體較為平衡，團(tuán)體業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)發(fā)展略高于個人健康險。2011年健康險個人業(yè)務(wù)保費收入6.75億元，占總健康險保費收入的42.23%。
圖2 2005～2011年保費結(jié)構(gòu)發(fā)展圖（按團(tuán)體、個人業(yè)務(wù)劃分）
（二）賠付支出增長較快，有效發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補償作用
2005～2011年全省健康險累計共賠款支出41.51億元，平均增速20.64%。2011年賠款支出8.89億元，同比增長6.20%，是2005年的2.70倍。按險種分，2005至2011年期間醫(yī)療保險賠付支出比重持續(xù)上升，與保費收入發(fā)展趨勢相匹配。2011年醫(yī)療保險共發(fā)生賠款支出5.89億元，同比增長34.87%，占健康險總賠付的85.47%；疾病保險占健康險總賠付的5.69%；失能保險與護(hù)理保險占比不到1%。按承保期限分，短期健康險業(yè)務(wù)賠款支出在2007年以后保持較大幅度增長，2011年共發(fā)生7.60億元的賠款支出，同比增長9.22%；2011年長期健康險業(yè)務(wù)中死傷醫(yī)療給付0.60億元，滿期給付1.75億元，一年期以上業(yè)務(wù)支出額比重占總支出的23.76%。
（三）經(jīng)營主體不斷增加，市場競爭較為激烈
2005年，有人保股份、平安財險、天安、華安4家產(chǎn)險公司和國壽股份、太保壽險、平安壽險、新華壽險、泰康壽險和人保健康6家壽險公司開展健康險業(yè)務(wù)，產(chǎn)、壽險公司市場占比為1.1：98.9；截至2011年，健康險市場經(jīng)營主體由10家擴(kuò)展到28家公司，其中產(chǎn)險公司15家、壽險公司13家，產(chǎn)、壽險公司市場占比為13：87，壽險公司下降了12個百分點。
從市場格局看，人保健康作為省內(nèi)唯一家專業(yè)健康保險公司，經(jīng)營優(yōu)勢明顯，2011年該公司健康險保費收入達(dá)5.98億元，市場占比43.5%；國壽股份保費收入2.25億元，同比增長5.11%，市場占比16.20%；平安壽險保費收入1.61億元，同比增長14.59%，市場占比11.60%；泰康壽險實現(xiàn)保費收入1.04億元，同比增長10.46%，市場占比7.49%；其他公司保費收入均未過億。
（四）經(jīng)營效益狀況有所改善，初步實現(xiàn)扭虧為盈
2005年至2011年云南省健康險市場累積虧損3.82億元，其中2007年、2009年虧損較為嚴(yán)重，但從趨勢上看，近年逐步降低虧損并開始盈利（圖3）。2011年全國健康險市場虧損11.83億元，云南省健康險市場實現(xiàn)盈利0.46億元，其中壽險公司盈利0.43億元；產(chǎn)險公司盈利0.03億元。按經(jīng)營公司分，健康險業(yè)務(wù)實現(xiàn)承保盈利的公司有16家，分別為：人保健康0.60億元，泰康壽險、國壽股份、大地財險、太保壽險、平安財險5家公司盈利額在200萬元至500萬元之間；人保壽險、國壽存續(xù)、華泰、永安、天安、都邦、太平保險、華安、華夏9家公司共盈利223萬元。虧損的健康險公司有12家，分別為：平安壽險、新華保險、平安養(yǎng)老3家公司虧損額在800萬元至1000萬元之間；人保股份、陽光人壽、太平人壽、太保財險、生命人壽、中銀保險、渤海財險、陽光財險、永誠財險9家公司共虧損590萬元。
圖3 2005～2011年健康險承保利潤
（五）積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，對基本醫(yī)療險形成補充
“十一五”期間，云南保險業(yè)抓住新醫(yī)改創(chuàng)造的契機(jī)，發(fā)揮自身產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)勢，找準(zhǔn)與政府社會管理的結(jié)合點，深層次參與政府“民生工程”，成為云南省多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要參與者。以人保健康云南分公司為例，2007至2011年該公司共承保政府委托的社保補充業(yè)務(wù)項目數(shù)122個，業(yè)務(wù)覆蓋云南省16個州市的105個縣（市、區(qū)），服務(wù)人口約2800萬，風(fēng)險保額約21910億元，累計保費收入逾15億元，累計賠付支出14.3億元，賠付人次約10多萬人次，人均醫(yī)療費用賠付近1萬元。同時，各保險公司也在積極開拓社保補充業(yè)務(wù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。云南保險業(yè)發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢，積極開展與國家醫(yī)療保障政策配套的社會補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)領(lǐng)域包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、公務(wù)員、新農(nóng)合、民政救助群體補充醫(yī)療保險。
1.城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全覆蓋，達(dá)到醫(yī)改的目標(biāo)。2006年初，云南保險業(yè)開始承辦紅河州城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15個州市全面開展該項工作，參保率達(dá)100%，“十一五”期間累計為1200萬城鎮(zhèn)職工提供大病補充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費100～200元，可實現(xiàn)“基本+補充”13～28萬元的大病風(fēng)險保障，達(dá)到了醫(yī)改的目標(biāo)。
2.城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險參保率顯著提升，提供優(yōu)質(zhì)保障與服務(wù)。自2009年在楚雄州進(jìn)行試點至2010年在昆明市和紅河州推廣，總體參保率約50%，為約90萬城鎮(zhèn)居民提供大病補充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費30～50元，可實現(xiàn)“基本+補充”5～7.8萬元的大病風(fēng)險保障，2010年累計賠付3200萬元。隨著《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險的實施意見》的出臺，云南保險業(yè)已經(jīng)與昆明市、楚雄州、紅河州、大理州、德宏州、曲靖市、麗江市、保山市等7個州市合作了開展城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)人群達(dá)200萬余人。
3.新農(nóng)合補充醫(yī)療保險發(fā)展迅速，保障水平較高。2009年全省首先在紅河州個舊市大屯鎮(zhèn)開展了試點工作，參保人數(shù)0.8萬人，當(dāng)年賠款36萬元。2011年，楚雄州參保率68%，紅河州參保率30%，昆明市宜良縣參保率40%，為約100萬農(nóng)民群眾提供大病補充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費20～30元，可實現(xiàn)“基本+補充”6.5～7萬元的大病風(fēng)險保障。
4.公務(wù)員補充醫(yī)療保險開展晚、起步高，有效分擔(dān)公務(wù)員健康風(fēng)險。2010年在昆明市三區(qū)一市7縣、紅河州本級、蒙自縣和滄源縣等14個地方開展公務(wù)員補充醫(yī)療保險，承保人數(shù)約15萬人，覆蓋面近80%。
5.民政大病救助服務(wù)廣大特困群眾，得到參保人員與政府部門的一致認(rèn)可。為探索保險業(yè)參與和服務(wù)民政醫(yī)療救助保障體系建設(shè)的有效途徑，2010年云南保險業(yè)在昭通市的鹽津縣和水富縣試點開展了兩縣的城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村低保和農(nóng)村五保三類特殊困難人群的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)特困群眾4.6萬人。這是民政醫(yī)療救助團(tuán)體補充醫(yī)療保險在云南省的一次大膽的創(chuàng)新和嘗試，為廣大困難群眾做了一件好事、一件實事。試點一年來，云南保險業(yè)在管理及服務(wù)水平、理賠流程、理賠手續(xù)，理賠時效上的優(yōu)異表現(xiàn)得到了參保人員和政府部門的一致認(rèn)可。2011年，昭通市人民政府決定將民政救助補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)推廣到全市。
二、云南省商業(yè)健康保險存在的問題及原因分析
（一）發(fā)展不充分，不適應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求
從健康險占醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的比例來看，2010年云南省健康險保費收入13.43億元，占醫(yī)療衛(wèi)生財政支出183.7億元的7.31%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美發(fā)達(dá)國家成熟保險市場25%以上的水平。在我國醫(yī)療費用不斷增加的環(huán)境下，醫(yī)療費用在GDP中的占比可以突出反應(yīng)健康險在社會醫(yī)療保障中發(fā)揮的作用。據(jù)估計，到2016年美國醫(yī)療費用預(yù)計將達(dá)到GDP的20%；德國、法國、加拿大等國醫(yī)療支出占GDP的比重均超過10%。2010年云南省醫(yī)療支出僅占GDP的2.54%。顯示出云南省商業(yè)健康險發(fā)展仍處于初級階段，無法適應(yīng)國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展的需求，在社會保障體系中的作用還未完全發(fā)揮。
雖然2005年至2011年云南省健康險保費收入在人身險保費中的比重有所上升，但根據(jù)國際經(jīng)驗，在成熟的保險市場中健康險保費收入占總保費的比例一般要在30%左右，顯然目前云南省健康險在總保費收入中的占比與這個標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距。
（二）產(chǎn)品較單一，缺乏個性色彩
目前為止，占據(jù)云南省健康險市場主置的依然是從早年便有的醫(yī)療費用報銷型、疾病保險特別是重大疾病保險與附加住院補貼等幾個產(chǎn)品，失能保險和護(hù)理保險等險種的業(yè)務(wù)擴(kuò)展一度陷入困境無所進(jìn)展，特別是長期護(hù)理保險產(chǎn)品供給不足，無法滿足人口老齡化不斷加重的需求。
2005年全省健康險市場上只有醫(yī)療保險與疾病保險兩個險種，其中醫(yī)療保險占市場份額72%，疾病保險占28%；2006年失能收入保險與護(hù)理保險業(yè)務(wù)開始進(jìn)入市場，但保費收入未能進(jìn)一步發(fā)展，市場結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生太大變化。2011年護(hù)理保險業(yè)務(wù)量持續(xù)萎縮，只有0.13億元的保費收入，同比增長170.97%，總保費收入占比不到1%。
（三）業(yè)務(wù)范圍較窄，對社會醫(yī)療保險補充仍存在空白
云南省作為農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口占較高比重，中低收入群體較多，截止到2011年末，除城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療有77個縣市開辦健康保險，領(lǐng)先西部地區(qū)外，新農(nóng)合補充與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補充的健康保險開辦縣市數(shù)量分別為7個和5個，占西部地區(qū)比例分別為7.43%與4.67%，均低于西部地區(qū)平均水平。具體主要體現(xiàn)在以下兩個方面：
1.大病補充醫(yī)療保險覆蓋面較低。雖然全省已初步建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的大病補充醫(yī)療保險體系，但是64.8%的農(nóng)民人口僅有基本的“新農(nóng)合”保障，并沒有建立起完善的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)民作為抵御風(fēng)險能力最為脆弱的群體，基本醫(yī)療保障封頂線仍然較低，患大病后不敢就醫(yī)，不去就醫(yī)，導(dǎo)致大病致貧、大病返貧的現(xiàn)象仍然存在。而新農(nóng)合大病補充醫(yī)療保險僅在楚雄、昆明宜良縣和紅河州個舊市、開遠(yuǎn)縣、蒙自縣、彌勒縣等12個地方開展，服務(wù)人群僅170萬，未能有效轉(zhuǎn)移農(nóng)民的大病風(fēng)險。
2.參保率總體水平偏低。雖然相關(guān)部門頒布了建立大病補充醫(yī)療保險的制度，但是實踐中仍存在執(zhí)行上的困難。除城鎮(zhèn)職工大病補充保險實現(xiàn)全參保外，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病補充保險參保率都較低。參保人數(shù)是保險費率測算的一個主要因子，參保率過低，一方面影響醫(yī)改的效果，另一方面不利于降低費率，實現(xiàn)“廣覆蓋，低保費”的目標(biāo)，同時按照保險的“大數(shù)法則”，如果覆蓋面不足，項目經(jīng)營還將持續(xù)虧損，這無疑將嚴(yán)重打擊商業(yè)保險公司的積極性。
圖4 云南省商業(yè)保險承保大病補充全省覆蓋面柱狀圖
（四）保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度低，經(jīng)營成本高
2005年至2011年，雖然有越來越多的保險公司進(jìn)入健康險市場，業(yè)務(wù)量有了顯著提升，但經(jīng)營成本始終居高不下，健康險業(yè)務(wù)盈利公司歷年占比依次為90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康險業(yè)務(wù)長期處于虧損狀態(tài)。原因在于，健康險與壽險等其他險種在本質(zhì)上的不同使其具有更強的不確定性、更加難以控制的風(fēng)險與道德風(fēng)險、更加頻繁的理賠、更加嚴(yán)重的信息不對稱特征，在價格競爭激烈的環(huán)境下要保證經(jīng)營效益必須具有相當(dāng)高的專業(yè)化經(jīng)營水準(zhǔn)，而七年來云南省唯一從事專業(yè)化經(jīng)營的人保健康在健康險市場的業(yè)務(wù)占比不斷下降，生存環(huán)境壓力巨大，不僅會造成市場整體經(jīng)營成本的提高，還會影響到政策支持在市場的界限與定位模糊不清，從長遠(yuǎn)看不利于健康險市場的良性發(fā)展。
（五）業(yè)務(wù)比例集中，區(qū)域發(fā)展較不平衡
2005至2011年期間健康險保費收入分布結(jié)構(gòu)整體上沒有太大變化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖與紅河等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的地區(qū)。
2005至2011年期間，健康險保費收入維持在上億元的地區(qū)只有昆明市，其中2011年保費收入7.73億元，占全省健康險保費收入的48.37%；其次，保費收入較多的地區(qū)有曲靖、玉溪、紅河與大理，其中曲靖與紅河在2011年均首次實現(xiàn)過億保費收入，分別為1.40億元與1.18億元，其他地區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展較為緩慢，迪慶與德宏在2006年開辦健康險業(yè)務(wù)，發(fā)展相對落后。
三、國內(nèi)外經(jīng)驗借鑒
（一）我國健康險制度變遷與探索成果
從全國來看，健康險作為人身險的一個項目，從1982年恢復(fù)保險業(yè)至今經(jīng)歷了萌芽階段（1982～1994）、初步發(fā)展階段（1994～1998）、快速發(fā)展階段（1998～2004）和專業(yè)化發(fā)展（2004至今）四個階段：在萌芽階段，健康險不管從供給還是需求都非常有限，產(chǎn)品責(zé)任比較簡單，保障水平較低，保障范圍僅限于局部地區(qū)的團(tuán)體；隨后的初步發(fā)展階段，需求與供給都有了提升，產(chǎn)品的保障對象也擴(kuò)展到個人業(yè)務(wù)，但核保理賠基本沿用壽險的方法；始于1998的快速發(fā)展階段業(yè)務(wù)增長迅速，產(chǎn)品數(shù)量豐富，社會需求增加，在社會保障體系中發(fā)揮越來越強的作用，但仍存在風(fēng)險管控困難等問題；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險公司順利開業(yè)，健康險發(fā)展步入了專業(yè)化階段，專業(yè)健康險業(yè)務(wù)增長速度有所回落，但產(chǎn)品質(zhì)量相對提高，同時整個市場得到了進(jìn)一步繁榮，但保險公司的有效供給能力仍顯不足，一定程度上制約了市場的持續(xù)健康發(fā)展。
隨著市場的進(jìn)一步深入改革，涌現(xiàn)出了“青島模式”、“湛江模式”等積極探索成果，為商業(yè)健康險市場的健康可持續(xù)發(fā)展積累了寶貴的經(jīng)驗。其中“湛江模式”取得了良好的效果，雖然仍存在一些問題與不足，但其經(jīng)辦模式的探索已成為行業(yè)典范，主要做法有以下幾點：一是以協(xié)議形式界定保險公司與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理職能、工作定位、服務(wù)范圍、違約責(zé)任；二是建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革、覆蓋城鄉(xiāng)居民職工與公務(wù)員、多層次保障的一體化醫(yī)保體系；三是將繳費拆分為“管理+經(jīng)營”，大病醫(yī)療補助部分由基本醫(yī)療保險個人繳費部分按一定比率提?。凰氖墙⒘烁骷壣绫２块T合署辦公的一體化管理模式與具有“咨、征、審、付”一站式服務(wù)功能窗口的一體化服務(wù)體系；五是建立了規(guī)范的信息共享機(jī)制，并對資金進(jìn)行全程監(jiān)控。
（二）國外經(jīng)驗做法與改革
1.英國的商業(yè)健康保險。英國以公共醫(yī)療保障為主導(dǎo)，健康險總支出中私人保險約占16%，有約11.5%的人口擁有私人健康險。英國健康險市場由互助協(xié)會與保險公司均分，其中保險公司占到市場份額的70%以上。私人健康險公司保持其競爭力的主要手段是產(chǎn)品創(chuàng)新，因此英國健康險市場有大亮的補充保險計劃。
2.德國的商業(yè)健康險。德國是歐盟國家中唯一一個私人健康險可以代替社會醫(yī)療保險的國家。因此，私人健康險公司提供的產(chǎn)品既包含社會醫(yī)療保險的補充產(chǎn)品，又包括可以替代社會醫(yī)療保險的重疊性產(chǎn)品。在社會醫(yī)療保險與私人保險間選擇的基本依據(jù)是收入水平，政府根據(jù)情況予以規(guī)定和施加調(diào)整，以確保社會醫(yī)療保險的主導(dǎo)地位。
3.美國的奧巴馬醫(yī)改法案。在美國，商業(yè)健康保險是保險市場上最重要的保險業(yè)務(wù)。2012年3月21日，美國國會眾議院通過了奧巴馬提出的醫(yī)改法案。醫(yī)改規(guī)定國民必須購買醫(yī)療保險，無法負(fù)擔(dān)者將獲資助，連同其他措施，估計未來10年會讓華府增加9400億美元開支，該計劃的核心內(nèi)容分為降低醫(yī)療成本、為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障、促進(jìn)并加強預(yù)防保健性的公共醫(yī)療三個部分。其強制性措施使美國建立新的保險市場“全美健康保險交換制度”，并建立公共健康保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司進(jìn)行競爭。該法案在提升醫(yī)療保障水平上具有一定的作用，但以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療體系存在市場失控的風(fēng)險與無法規(guī)避的融資性問題。
（三）對云南省商業(yè)健康險發(fā)展的啟示
國內(nèi)外商業(yè)健康險的發(fā)展歷程對云南省商業(yè)健康險的探索完善提供了寶貴的經(jīng)驗啟示：第一，商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障系統(tǒng)的重要組成部分，而醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)當(dāng)以政府為主導(dǎo)，不能完全放任市場；第二，目前云南省商業(yè)健康險市場專業(yè)化程度不高，對社會醫(yī)療保險的補充空間依然很大，新型產(chǎn)品的開發(fā)有非常好的前景；第三，商業(yè)健康險不能局限于經(jīng)濟(jì)補償，也不能局限于控制經(jīng)營風(fēng)險，必須參與控制健康風(fēng)險、降低疾病發(fā)生率與費用，并提供服務(wù)。
四、對促進(jìn)云南健康險發(fā)展的政策建議
（一）實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，突出重點發(fā)展領(lǐng)域
在當(dāng)前形勢下，“十二五”期間云南省健康險工作的重點在于實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：一是從被動適應(yīng)外部環(huán)境型發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉ふ移鯔C(jī)并與地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)以求得發(fā)展；二是從提供醫(yī)療費用補償轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤娼】倒芾砼c服務(wù)的商業(yè)健康險；三是從壽險與財險交織的普通險種轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂袑I(yè)化運營模式的社會保障體系的重要組成部分。具體著重發(fā)展以下兩個領(lǐng)域：
1.補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。經(jīng)濟(jì)水平的提高與生活的日益多樣化對社會醫(yī)療保險需求的滿足是一項嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這就要求保險公司積極拓展業(yè)務(wù)范圍，重點是社會醫(yī)療保險補充保險產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新以滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
2.基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系建設(shè)。隨著社會醫(yī)療保險保障能力的進(jìn)一步強化與覆蓋的進(jìn)一步加深，對管理服務(wù)體系的要求日益提高，而目前服務(wù)經(jīng)辦能力的有限已經(jīng)開始制約社會醫(yī)療保險的進(jìn)一步深化發(fā)展。因此要選擇有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系的建設(shè)，調(diào)整資源配置，彌補經(jīng)辦能力的不足。
（二）險企應(yīng)加大投入，實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營
商業(yè)健康險的發(fā)展應(yīng)以盡快適應(yīng)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和廣大人民群眾日益增長的健康保障需求為根本原則。因此，需要保險公司進(jìn)一步加強并完善專業(yè)化經(jīng)營，采取激勵措施加大投入，應(yīng)當(dāng)遵循以下三個具體原則。
1.加大服務(wù)投入，提高服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)健康險的核心社會效用與核心競爭力在于提供服務(wù)，加強服務(wù)體系的建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，簡化理賠流程，降低理賠成本，需要保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強溝通協(xié)作，并增加服務(wù)投入，包括人力資源投入、硬件設(shè)備投入與方案措施投入。
2.注重產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足多樣性需求。實現(xiàn)產(chǎn)品多樣性最重要的是完善健康險產(chǎn)品體系。注重專業(yè)健康險公司在經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)領(lǐng)域、管理方法等方面進(jìn)行探索的價值，特別是個人業(yè)務(wù)險種的創(chuàng)新，包括社會基本醫(yī)療保障以外的疾病、護(hù)理、失能收入損失等保險保障和健康管理服務(wù)。
3.完善經(jīng)營理念，防范道德風(fēng)險。健康險內(nèi)容多變，條款復(fù)雜，需要營銷人員具備相當(dāng)水平的專業(yè)化知識，避免逆向選擇，降低道德風(fēng)險，提高保費收入。
4.加大宣傳力度，提升行業(yè)形象。首先，宣傳要以實事求是，誠信為本的原則，杜絕夸大、夸空現(xiàn)象，以免為了增加短期銷量破壞行業(yè)形象，造成更深的不良影響；其次，宣傳方式要為百姓喜聞樂見，植入到當(dāng)?shù)匚幕?xí)俗中去，著重突出商業(yè)健康保險所具備的社會保障性質(zhì)以及與社會醫(yī)療保障相互補充的作用、目的。
（三）加大政策支持力度，完善監(jiān)管機(jī)制
新醫(yī)改明確提出要加強政府支持力度，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。完善風(fēng)險管理體系、提高防范風(fēng)險能力、加強監(jiān)管，促進(jìn)健康險市場良好發(fā)展具體要落實在以下幾點：
1.探索建立政府向商業(yè)保險公司購買服務(wù)的模式，全方位協(xié)同保障國民健康安全。醫(yī)保的全覆蓋是新醫(yī)改政策的原則，隨著醫(yī)療負(fù)擔(dān)的日趨沉重，政府財政壓力不斷增大，以我國目前的社會經(jīng)濟(jì)條件，由政府完全支付群眾的醫(yī)療保險費用是不現(xiàn)實的。借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，考慮由政府籌資，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買社會醫(yī)療保障服務(wù)，為社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險更廣泛的合作補充創(chuàng)造條件與基礎(chǔ)。這種模式對于提高社會基本醫(yī)療保障制度的運行效率和服務(wù)水平具有重要意義，已經(jīng)成為一種趨勢。
2.深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，降低醫(yī)療成本。近年來云南省社會醫(yī)療成本不斷增加，制度費用居高不下，阻礙了商業(yè)健康險與社會醫(yī)療保險進(jìn)一步加深合作。根據(jù)云南省現(xiàn)實情形，借鑒“湛江模式”做法，降低醫(yī)療成本，深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，具體應(yīng)做到以下三點：一是加強城鎮(zhèn)農(nóng)村統(tǒng)籌，將“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險合并交由人力資源與社會保障局統(tǒng)一管理，并在此基礎(chǔ)上將“新農(nóng)合”在全省范圍內(nèi)由州市級統(tǒng)籌；二是將大病補充醫(yī)療保險費融合進(jìn)基本醫(yī)療保險費中，并根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)模擬預(yù)測計算出提取適合云南省的提取比例；三是統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民職工與農(nóng)村居民繳費與保障水平，以便進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)營。
3.調(diào)整并完善稅收優(yōu)惠政策。不建議對團(tuán)體險采取更大的稅收優(yōu)惠，避免市場資源配置失衡；加大對創(chuàng)新險種與服務(wù)的稅收優(yōu)惠，優(yōu)化健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)；對優(yōu)良創(chuàng)新險種的購買者實施稅收扣減，促進(jìn)其業(yè)務(wù)拓展；對高收入與低收入群體實行差異化稅收減免，維護(hù)公平性；以總應(yīng)納稅所得額為指標(biāo)界定小規(guī)模納稅保險公司，對其實施稅收優(yōu)惠；對專業(yè)健康險公司設(shè)立一定的稅收減免，設(shè)置更靈活的監(jiān)管指標(biāo)、更低的設(shè)立和融資要求等優(yōu)惠政策。
4.進(jìn)一步完善監(jiān)管機(jī)制。商業(yè)健康險與壽險財險相互交織，且存在獨特的經(jīng)營風(fēng)險。堅持公平、公正、公開、高效的原則，建立對商業(yè)健康險進(jìn)行獨立監(jiān)管的部門與機(jī)制，采取扶優(yōu)限劣，對不同區(qū)域、不同風(fēng)險狀況的保險機(jī)構(gòu)區(qū)別對待的差異化的監(jiān)管措施，以適應(yīng)商業(yè)健康險的發(fā)展趨勢。加強與衛(wèi)生、公安、工商、稅務(wù)、司法部門的聯(lián)系，從深層次避免市場秩序的混亂。
5.探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。醫(yī)療結(jié)構(gòu)的診斷結(jié)果是健康險理賠的主要依據(jù)，探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，降低醫(yī)、患、保三方信息不對稱，緩解價格競爭，調(diào)整市場結(jié)構(gòu)。具體可由行業(yè)協(xié)會出面與社保部門相協(xié)調(diào)，將各家公司健康險賠付數(shù)據(jù)在行業(yè)內(nèi)共享，以便開發(fā)新險種與承保時作為參考研究。同時建立嚴(yán)格的行業(yè)自律制度和明確的懲辦措施，杜絕不正當(dāng)競爭。
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補充醫(yī)療保險區(qū)別篇8
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴(yán)重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原
因。
總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：
(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財政資助的比例，從補償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層
次的醫(yī)療保險體系
為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進(jìn)一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件
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