補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇1
大型集團(tuán)公司投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)及第三方管理。通常國(guó)內(nèi)的大型集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案，通過(guò)其規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本，借助其服務(wù)優(yōu)勢(shì)保障大型集團(tuán)公司員工利益。
關(guān)鍵詞：
集團(tuán)公司；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)保制度；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人；商業(yè)保險(xiǎn)
我國(guó)從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的主要特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”?？梢?，保障水平低既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要補(bǔ)充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度進(jìn)行分段補(bǔ)充，其功能在于：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付之余，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的根本意義在于“彌補(bǔ)社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是員工最為關(guān)心的福利待遇問(wèn)題之一，為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，將在一定程度上增強(qiáng)集團(tuán)公司在行業(yè)內(nèi)的人才競(jìng)爭(zhēng)力。鑒于此，集團(tuán)公司通過(guò)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，是完善員工福利制度的重要方式。[2]
一、集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保模式的選擇
為了讓集團(tuán)公司員工享受到同樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，避免因待遇不等而給各下屬機(jī)構(gòu)的人力資源管理工作帶來(lái)不必要的麻煩，集團(tuán)公司采取每個(gè)省級(jí)分公司或子公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團(tuán)公司每個(gè)省份的員工能享受到同等的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且集團(tuán)公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來(lái)的保費(fèi)成本節(jié)約之效益，以及服務(wù)外包帶來(lái)的管理成本節(jié)約之效益等。
（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)、第三方管理即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險(xiǎn)的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔(dān)了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案和報(bào)銷制度，到宣傳講解、辦理報(bào)銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應(yīng)不在集團(tuán)公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險(xiǎn)是集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司辦理投保的模式，第三方管理是集團(tuán)公司通過(guò)聘請(qǐng)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人）協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。
（二）直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)直接商業(yè)保險(xiǎn)是指集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司投保與員工需求相近的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在保險(xiǎn)期內(nèi)進(jìn)行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險(xiǎn)公司、確定保險(xiǎn)方案、擬定保險(xiǎn)合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按時(shí)賠付、接受員工投訴、核對(duì)理賠信息等工作仍然由集團(tuán)公司承擔(dān)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于：集團(tuán)公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險(xiǎn)公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，操控力較強(qiáng)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的弊端在于：保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品不一定符合員工的實(shí)際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團(tuán)公司要投入較多的人力、物力去負(fù)責(zé)投保前的統(tǒng)保策劃與保險(xiǎn)安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險(xiǎn)公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理模式優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)第三方管理是指集團(tuán)公司聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為集團(tuán)公司設(shè)計(jì)適宜的保險(xiǎn)方案；通過(guò)采取保險(xiǎn)招標(biāo)/詢價(jià)等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，幫助集團(tuán)公司選擇承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，通過(guò)“代為辦理、定期匯報(bào)”的方式負(fù)責(zé)完成保險(xiǎn)期內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)工作。集團(tuán)公司的職責(zé)是：向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提出保險(xiǎn)需求，提供人員情況；對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人起草的各種書面文件進(jìn)行審議；確定承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，配合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人組織保險(xiǎn)宣講，接受保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對(duì)理賠情況的定期匯報(bào)。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是站在客戶的立場(chǎng)上，為客戶提供專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，設(shè)計(jì)投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就是投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理顧問(wèn)。聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢(shì)在于：（1）專家管理，能降低信息不對(duì)稱帶來(lái)的不利因素保險(xiǎn)商品是一種契約商品，是一張服務(wù)性很強(qiáng)的“期權(quán)合同”，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。投保人購(gòu)買保險(xiǎn)，買的是一張無(wú)形的契約，買的是一種體驗(yàn)式消費(fèi)，買的是保險(xiǎn)公司的信用。但是由于投保人與保險(xiǎn)人雙方在利益上先天矛盾對(duì)立，后天又嚴(yán)重信息不對(duì)稱，長(zhǎng)期以來(lái)投保人和被保險(xiǎn)人一方明顯處于弱勢(shì)。比如，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)公司一般僅會(huì)主動(dòng)提出對(duì)住院醫(yī)療給予保障，而不會(huì)主動(dòng)提出對(duì)門診醫(yī)療給予保障。因?yàn)樵诤芏嗟貐^(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，所以保險(xiǎn)公司鑒于承保門診醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大于住院醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，故不愿主動(dòng)承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障之一。在投保人與保險(xiǎn)人利益沖突的情況下，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可幫助投保人打破被動(dòng)局面，通過(guò)精心設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、進(jìn)行保險(xiǎn)招標(biāo)、保險(xiǎn)談判的方式，運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。（2）可以幫助集團(tuán)公司處理繁雜統(tǒng)保事務(wù)每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作并非是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)工作，而是一項(xiàng)涉及保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長(zhǎng)效機(jī)制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)人士，能夠?yàn)榧瘓F(tuán)公司提供包括方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)安排、期內(nèi)服務(wù)在內(nèi)的全面的保險(xiǎn)服務(wù)。特別對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人所提供的期內(nèi)服務(wù)將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療險(xiǎn)后，除了感受到索賠工作相對(duì)其他險(xiǎn)種來(lái)說(shuō)較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險(xiǎn)公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達(dá)、理賠信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問(wèn)題。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以完全站在投保人的立場(chǎng)上，通過(guò)向投保人提供包括全程索賠服務(wù)、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按期完成賠付工作等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的保險(xiǎn)期內(nèi)服務(wù)，為投保人排憂解難、減輕負(fù)擔(dān)。（3）便于平衡保險(xiǎn)公司的關(guān)系由于每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)大型的保險(xiǎn)項(xiàng)目，所涉及的保費(fèi)數(shù)額較大，因此一旦啟動(dòng)必定受到眾多保險(xiǎn)公司的關(guān)注。目前市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司眾多，除了更好地掌握與評(píng)價(jià)各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)水平外，如何平衡各家保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于相對(duì)獨(dú)立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團(tuán)公司緩解可能面臨的保險(xiǎn)公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險(xiǎn)工作朝著預(yù)期的方向順利進(jìn)行。（4）運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計(jì)統(tǒng)一可行的保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的服務(wù)是制式化服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)的統(tǒng)一。制式化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為眾多的國(guó)內(nèi)、國(guó)際客戶服務(wù)過(guò)程中逐步形成的一整套行之有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理嚴(yán)格的服務(wù)體系和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)性化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)的過(guò)程中，結(jié)合集團(tuán)公司的人員構(gòu)成和管理特點(diǎn)，又在制式化服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高了服務(wù)的要求，完善了服務(wù)的形式和內(nèi)容。在對(duì)各地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行充分研究后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可為省級(jí)分公司或子公司設(shè)計(jì)一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，該方案既能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。并協(xié)助集團(tuán)公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)。（5）通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本對(duì)于集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，規(guī)模優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢(shì)；另一方面，就是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，例如國(guó)內(nèi)某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費(fèi)達(dá)到幾十億，同時(shí)又擁有多家省級(jí)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是一個(gè)超大型客戶，保險(xiǎn)公司基于此會(huì)給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價(jià)格、更全面的保障和更便捷的理賠服務(wù)。直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式各有利弊，但綜合來(lái)看，第三方管理的優(yōu)勢(shì)較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對(duì)比如圖1所示：
二、建立集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容
（一）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保工作計(jì)劃保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作計(jì)劃，包括工作時(shí)間表、各方工作職責(zé)等內(nèi)容。集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程及時(shí)間安排如表1所示。
（二）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保方案保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在協(xié)助集團(tuán)公司制定保險(xiǎn)方案之前，先對(duì)各地情況進(jìn)行調(diào)研，包括人員情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策等，然后根據(jù)對(duì)調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團(tuán)公司制定適應(yīng)每個(gè)省份各地社保政策的統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案常見保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等方面。其中，門診醫(yī)療出險(xiǎn)概率較高，保險(xiǎn)公司獲利空間小，大多保險(xiǎn)公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險(xiǎn)率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)通過(guò)免賠額、保險(xiǎn)金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運(yùn)用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時(shí)將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費(fèi)花銷可能很高，特別是危重病人往往會(huì)采用療效好但社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避這部分風(fēng)險(xiǎn)，通常做法是“社保管什么，保險(xiǎn)公司就管什么；社保不管的，保險(xiǎn)公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在制作方案時(shí)會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，適當(dāng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴(yán)苛甚至不合理的地方，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，首先會(huì)將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對(duì)觀察期、保險(xiǎn)理賠條件等進(jìn)行更加人性化設(shè)置。意外傷害保險(xiǎn)容易在保險(xiǎn)起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對(duì)參保人員的年齡有著嚴(yán)格的限制。對(duì)于這些問(wèn)題，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人都將在方案中予以合理的解決。為彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可為集團(tuán)公司擬定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案如表3所示。以上方案中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋門、急診醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合三個(gè)目錄（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》）的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過(guò)約定保險(xiǎn)金額；被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個(gè)目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個(gè)人自付的部分按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過(guò)約定保險(xiǎn)金額。3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)估算假設(shè)：每個(gè)省份的集團(tuán)公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無(wú)退休人員），平均年齡為44~45歲，則預(yù)計(jì)每人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：600元/年。其中，因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人不能給予保費(fèi)報(bào)價(jià)，所以以上保費(fèi)價(jià)格為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算的結(jié)果，并非報(bào)價(jià)。最終保費(fèi)價(jià)格待保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人獲得集團(tuán)公司書面授權(quán)后，向保險(xiǎn)公司詢價(jià)和談判而定。
（三）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司進(jìn)行詢價(jià)，由集團(tuán)公司確定承保公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司在公平、公正、公開的原則下通過(guò)保險(xiǎn)招標(biāo)的方式來(lái)選擇保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司最好選擇多家，這樣在保險(xiǎn)公司之間會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。通過(guò)保險(xiǎn)詢價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人根據(jù)各保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)情況，制作報(bào)價(jià)分析報(bào)告提交集團(tuán)公司審閱。在集團(tuán)公司初步確定承保公司范圍后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)一步協(xié)助集團(tuán)公司與入圍保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判。最終，由集團(tuán)公司確定最合適的承保公司。
（四）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團(tuán)公司在確定承保公司和保險(xiǎn)方案后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》，并協(xié)助集團(tuán)公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)集團(tuán)公司審核后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與承保公司簽訂該協(xié)議。
（五）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人建立專門的服務(wù)小組，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作，包括保險(xiǎn)宣傳服務(wù)、全程索賠服務(wù)、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)等。對(duì)于索賠服務(wù)模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時(shí)間郵寄至保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為向保險(xiǎn)公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險(xiǎn)公司及時(shí)、正確地進(jìn)行理賠和劃撥賠款。然后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過(guò)定期匯報(bào)的制度，保證集團(tuán)公司及時(shí)了解總體賠付情況、各下屬機(jī)構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過(guò)全面、細(xì)致、專業(yè)的期內(nèi)服務(wù)，減輕集團(tuán)公司及各下屬機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。
三、具體案例分析
下面以工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保情況作為具體案例進(jìn)行分析，以期為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機(jī)構(gòu)逐步加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對(duì)低的問(wèn)題，采取自保方式建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)員工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以實(shí)報(bào)實(shí)銷；2005年為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的管理成本，決定通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)形式對(duì)其員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)保事宜。在江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的設(shè)計(jì)下，完成了其所有下屬機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，享受到了源自同一服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應(yīng)”、“服務(wù)外包”帶來(lái)的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務(wù)支持。[4]
（一）設(shè)置服務(wù)保證金，約束保險(xiǎn)公司的規(guī)范操作制作了保險(xiǎn)手冊(cè)，進(jìn)行培訓(xùn)講座，確保宣傳到位。為了約束保險(xiǎn)公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司特別要求保險(xiǎn)公司于投保時(shí)向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務(wù)保證金，并隨時(shí)保證服務(wù)保證金的金額維持在期初水平。若保險(xiǎn)公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務(wù)保證金作為違約金。
（二）打破保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)書的固定模式，設(shè)計(jì)適合本項(xiàng)目的理賠申請(qǐng)書保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書通常為：一份申請(qǐng)書可支持多個(gè)險(xiǎn)種的索賠。針對(duì)某一個(gè)險(xiǎn)種的索賠來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準(zhǔn)確無(wú)誤的進(jìn)行，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司精心設(shè)計(jì)了一款與工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程相適應(yīng)的理賠申請(qǐng)書。
（三）建立“個(gè)人—地州—江泰—保險(xiǎn)公司”的理賠服務(wù)模式，確保理賠安全為了確保理賠服務(wù)工作能夠“安全、有序、高效”地進(jìn)行，2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助中國(guó)工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務(wù)模式。同時(shí)，為了促進(jìn)新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司采取聘請(qǐng)工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來(lái)設(shè)置各地州補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人。通過(guò)地州集中收集、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司統(tǒng)一管理、保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的模式，確保理賠服務(wù)工作的順利開展。
（四）通過(guò)詳細(xì)、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)首個(gè)保險(xiǎn)年度的理賠記錄進(jìn)行細(xì)致整理與核對(duì)，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報(bào)告。報(bào)告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個(gè)方面，詳細(xì)對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過(guò)江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上為其補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)保項(xiàng)目進(jìn)行詢價(jià)，并與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費(fèi)水平獲得了承保。2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，以及引入其他保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)等手段，維護(hù)了保費(fèi)水平不變，確保了工商銀行新疆分行財(cái)務(wù)支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級(jí)分行成功運(yùn)作了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度為國(guó)內(nèi)其他大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗(yàn)對(duì)員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度。
參考文獻(xiàn)：
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［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［J］.保險(xiǎn)研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關(guān)于完善大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的思考［J］.中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2013（04）．
［4］江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司官網(wǎng).
［5］江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司.2011年度工行補(bǔ)充醫(yī)療內(nèi)部研討會(huì)順利召開［EB/OL］.
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇2
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況,我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次:
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ),也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分,屬于法定性質(zhì)的政府行為,以強(qiáng)制性實(shí)施為主,財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平,廣覆蓋”的原則,強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”,只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé),即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下,由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金,為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段,應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有:一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療,但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發(fā)生的概率較低,但費(fèi)用很大,致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題,既不能一推了之,更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活;二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施,其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小,但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大,對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō),還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活,企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項(xiàng)金,實(shí)行統(tǒng)籌使用,對(duì)困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次,是被保險(xiǎn)人在投保后,在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí),由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇,堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有:(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低,但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種,主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療,以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華,相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用,部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段,職工的收入水平并不高,財(cái)政收入極為有限,企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合,基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人帳戶,具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策,鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個(gè)人參保,可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行,由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外,國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi),但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條:個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅;用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用,可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如,甲藥單價(jià)很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復(fù)、上班;乙藥單價(jià)很便宜,卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本,乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”,但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作,分別核算,風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù),個(gè)人帳戶用完后,全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人
也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶,加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;再次,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)
專用性“,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問(wèn)題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇,應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額,即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式,在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后,按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi),在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案,其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用,在眾多的治療方案中,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式,可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”,避免提供過(guò)度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策,建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架,規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為,確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān),這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下,相配合而不結(jié)合。因此,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的;將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源,有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局,促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善,有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍,將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合,為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展,并被越來(lái)越多的國(guó)家采用,尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立,承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn),以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥,也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥)、控制醫(yī)藥方行為、實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí),要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理,實(shí)行收支兩條線,?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇3
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)，以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥)、控制醫(yī)藥方行為、實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。
審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇4
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了直通型、分工型、存儲(chǔ)型、大統(tǒng)籌型等 統(tǒng)帳結(jié)合模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平，廣覆蓋的原則，強(qiáng)調(diào)公平優(yōu)先、兼顧效率，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是超大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些超大病的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立超大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè) (行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于基本醫(yī)療，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)板塊式的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。板塊式帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的 資產(chǎn)專用性，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是超大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入超大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間按服務(wù)收費(fèi)的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。按病種付費(fèi)是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于按病種付費(fèi)方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。按病種付費(fèi)方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的獨(dú)斷專行，避免提供過(guò)度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)，以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥)、控制醫(yī)藥方行為、實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，專款專用，任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇5
關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)監(jiān)管
健康保險(xiǎn)是世界各國(guó)普遍采用的防御疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要方式，也是許多國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分，但由于歷史和國(guó)情的不同，各國(guó)的醫(yī)療保障制度也各具特色，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展也不盡相同。本文分析比較了各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展情況，從差異中尋找一些共性，對(duì)各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展模式作出歸納和總結(jié)。
各國(guó)健康保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度類別分析
目前國(guó)際比較認(rèn)可的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以概括為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度四種。
（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種醫(yī)療費(fèi)用主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付的保險(xiǎn)模式。美國(guó)是采用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家，從整體上看，美國(guó)醫(yī)療體制以私營(yíng)為主，醫(yī)療消費(fèi)以個(gè)人為主。在資金來(lái)源方面，美國(guó)采取的是雙渠道模式，即由雇主和雇員共同繳納，雇主繳納大部分的同時(shí)，雇員本人也要承擔(dān)一部分，政府主要提供其他醫(yī)療服務(wù)的余額補(bǔ)助，醫(yī)療保險(xiǎn)組織向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。這種模式有利于形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)生和醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善，但其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用開支大，費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)高，使受保人負(fù)擔(dān)較重，造成許多無(wú)雇主人員看病困難，導(dǎo)致其因病致貧。
（二）國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式
國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式是國(guó)家為全民低收費(fèi)或免費(fèi)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。它以稅收的形式進(jìn)行資金籌集，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款。英國(guó)、瑞典和東歐等國(guó)家是采用這種模式的主要代表。英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度最突出的優(yōu)點(diǎn)是全民保障，90.0%以上的居民依靠國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制享受醫(yī)療保健，其醫(yī)療費(fèi)用84.9%來(lái)自政府稅收，11.5%來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)基金，個(gè)人負(fù)擔(dān)僅占2.9%。但該模式削弱了市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生資源方面的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致政府財(cái)政負(fù)擔(dān)逐年增加，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率低下，健康保障水平停滯不前，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。
（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式
依托“第三方支付”組織的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種依法設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。該模式最早在德國(guó)建立，法定醫(yī)療保險(xiǎn)作為其主要形式，在德國(guó)的覆蓋率達(dá)到了90%。德國(guó)的醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線，并依據(jù)個(gè)人收入的多少繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，工資收入在保底線以下的可免除繳費(fèi)義務(wù)。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式被認(rèn)為是比較成功的，并被許多國(guó)家模仿和學(xué)習(xí)。但存在醫(yī)療浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療成本過(guò)高，病人擇保擇醫(yī)的自由程度太高等問(wèn)題，政府需要予以重視。
（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式
儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種政府出面，強(qiáng)制要求雇主和雇員向公積金管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行繳費(fèi)，并建立一個(gè)儲(chǔ)蓄賬戶來(lái)支付整個(gè)家庭的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶以家庭為單位進(jìn)行繳納，其中的保險(xiǎn)金也只能用于本家庭成員，缺乏社會(huì)公平性。新加坡是這一模式的代表國(guó)家，有薪金收入的新加坡公民按月繳納的中央公積金，作為醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄，每個(gè)成員都擁有普通、醫(yī)療和特別三個(gè)賬戶。繳交率為40%，其中30%歸普通賬戶，6%歸醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，4%歸入特別賬戶。該模式能較好控制和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金，減少資源浪費(fèi)，但存在公平性差問(wèn)題。
各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中發(fā)揮的作用分析
（一）首要型
首要型商業(yè)健康保險(xiǎn)為廣大居民提供基本健康保障，是主流醫(yī)療保障制度。首要型健康保險(xiǎn)一般存在于公共醫(yī)療保障體系未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的國(guó)家，一部分居民未加入任何公共醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障制度中處于主導(dǎo)或平行地位。美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有提供“全民醫(yī)保”的國(guó)家，它只對(duì)老年人、殘疾人、窮人、兒童、軍人等群眾提供公共保險(xiǎn)計(jì)劃，而其他人的醫(yī)療保障完全由市場(chǎng)解決。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)局報(bào)告，2008年，美國(guó)有2.01億人參加了商業(yè)健康保險(xiǎn)，而政府的健康保險(xiǎn)計(jì)劃僅覆蓋了0.87億人。2009年，“財(cái)富五百?gòu)?qiáng)”中，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占據(jù)五個(gè)席位，其中美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)公司（United Health Group）以811億美元的銷售收入，排名第71位。
（二）替代型
替代型商業(yè)健康保險(xiǎn)提供公立保險(xiǎn)的替代產(chǎn)品，緩解了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力?！疤娲汀蹦Ｊ剑ㄒ卜Q“雙重保險(xiǎn)”）在國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障模式的歐盟國(guó)家中非常流行，如英國(guó)、意大利、葡萄牙和西班牙等，以英國(guó)為代表國(guó)家。1948年，英國(guó)開始實(shí)現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障模式，其福利性醫(yī)療保障覆蓋全體國(guó)民。但這種模式的醫(yī)院服務(wù)效率低、醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高、醫(yī)療服務(wù)等候時(shí)間較長(zhǎng)。因此使得高收入人群轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)，并通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的方式來(lái)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)人擁有商業(yè)健康保險(xiǎn)的人從1979年的約300萬(wàn)人上升至2007年的約726萬(wàn)人。目前，英國(guó)有45家商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，提供種類繁多的醫(yī)療保障計(jì)劃，包括私人醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、海外保險(xiǎn)、旅游健康保險(xiǎn)等。
（三）增補(bǔ)型
增補(bǔ)型商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足本國(guó)居民多樣化的醫(yī)療保障需求方面發(fā)揮積極作用。增補(bǔ)型健康保險(xiǎn)是為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的除外項(xiàng)目或者不保障的項(xiàng)目提供全部或部分保障。例如，視力矯正、牙醫(yī)、整形、長(zhǎng)期看護(hù)、康復(fù)保健、豪華住院服務(wù)等。補(bǔ)償水平因國(guó)家不同而不同。有些國(guó)家的政府規(guī)定商業(yè)健康保險(xiǎn)不能覆蓋公共保險(xiǎn)所提供的醫(yī)療保障范圍，如奧地利、日本不允許對(duì)藥品費(fèi)用需方分擔(dān)補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋，而比利時(shí)和匈牙利則只允許非營(yíng)利性補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋。因此，這些國(guó)家的保險(xiǎn)公司只能重點(diǎn)發(fā)展增補(bǔ)型健康保險(xiǎn)，這種模式的代表國(guó)家是加拿大。幾乎加拿大所有省份都有法例及規(guī)例，禁止或設(shè)法阻止保險(xiǎn)公司就公共醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)護(hù)服務(wù)提供健康保險(xiǎn)計(jì)劃，其承保范圍限于沒(méi)有在《加拿大醫(yī)療法》中被列作保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。2003年，53.6%的牙科護(hù)理服務(wù)、33.8%的處方藥物和21.7%的眼科護(hù)理服務(wù)由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付費(fèi)用。2005年，66%的加拿大人購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)占醫(yī)療費(fèi)用融資比例的12%。
各國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)
（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)程度專業(yè)化且經(jīng)營(yíng)主體呈多元化傾向
醫(yī)療保險(xiǎn)具有涉及關(guān)系復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)類型多、風(fēng)險(xiǎn)控制難度大等特點(diǎn)，因此需要較強(qiáng)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和保持經(jīng)營(yíng)的持續(xù)穩(wěn)定性，其產(chǎn)品的設(shè)計(jì)專業(yè)化要求也很高，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是健康保險(xiǎn)發(fā)展的方向。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)保證了良好的運(yùn)營(yíng)效率和風(fēng)險(xiǎn)管控能力。美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的集中趨勢(shì)十分明顯，全球500強(qiáng)中就有七家是美國(guó)的健康保險(xiǎn)公司。歐洲絕大多數(shù)私人健康保險(xiǎn)公司集中化程度很高，只有法國(guó)由于相互組織發(fā)展的歷史原因呈現(xiàn)分散性。德國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)有明確的規(guī)定，商業(yè)健康保險(xiǎn)必須與其它保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分業(yè)經(jīng)營(yíng)。近年，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)主體呈多元化的傾向，既有非營(yíng)利性的管理式醫(yī)療組織（HMO、PPO），非營(yíng)利性的健康保險(xiǎn)公司（BC、BS），也有營(yíng)利性的保險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。
（二） 商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品種類日益豐富
國(guó)外的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品非常豐富，從一般的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)展到眼科、牙科、精神治療等領(lǐng)域，在很大程度上滿足了廣大客戶對(duì)健康保障的市場(chǎng)需求，投保人可以根據(jù)自己的需求選擇適合自己的產(chǎn)品。美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品包括團(tuán)體類、家庭類、個(gè)人類，提供的項(xiàng)目包括基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和聯(lián)邦健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充保險(xiǎn)。在美國(guó)，投保人幾乎可以為人體的任何部位買健康保險(xiǎn)。德國(guó)的主要健康保險(xiǎn)產(chǎn)品有全保類、定額類、補(bǔ)充附加類、基本類、標(biāo)準(zhǔn)類、大學(xué)生疾病險(xiǎn)類、疾病貸款償還險(xiǎn)類等，各自對(duì)應(yīng)不同的目標(biāo)客戶群。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和收入保障保險(xiǎn)，團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的類型也比較靈活，除主要有團(tuán)體門急診費(fèi)用和團(tuán)體住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種之外，高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基金管理或第三方管理的險(xiǎn)種也陸續(xù)推向市場(chǎng)。
（三）對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行免稅支持成為發(fā)達(dá)國(guó)家的共同做法
對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行免稅支持是一些發(fā)達(dá)國(guó)家的共同做法，稅收優(yōu)惠直接影響到消費(fèi)者購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的行為。澳大利亞聯(lián)邦政府制定一些政策措施扶持私人健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)人們?cè)谑褂霉册t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人健康保險(xiǎn)。在美國(guó)，政府鼓勵(lì)公司和業(yè)主為雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按費(fèi)用多少給公司免稅。自我雇傭的私人業(yè)主，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的25%可抵稅。美國(guó)通過(guò)雇主購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人目前大約有1.75億，只有2700萬(wàn)人完全靠個(gè)人購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。
各國(guó)健康保險(xiǎn)法律監(jiān)管制度比較
（一）德國(guó)：嚴(yán)密的健康保險(xiǎn)法律框架
德國(guó)是醫(yī)療保障制度的創(chuàng)始國(guó)，早在1685年就實(shí)行了國(guó)家健康管理制度，著名的《社會(huì)保險(xiǎn)法典》包括1883年通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》、1884年公布的《工傷保險(xiǎn)法》、1889年頒發(fā)的《養(yǎng)老、殘疾、死亡保險(xiǎn)法》、1911年通過(guò)的《聯(lián)邦健康保險(xiǎn)法規(guī)》、以及后期新增的《孤兒寡婦保險(xiǎn)法》。除此之外，還頒布了《醫(yī)療成本控制法案》、《醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)法》、《法定醫(yī)療保險(xiǎn)第二調(diào)整法》等。嚴(yán)密的法律體系使德國(guó)現(xiàn)有的48家商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體得以專心致志的發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價(jià)、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析、經(jīng)營(yíng)流程、客戶服務(wù)、客戶及醫(yī)院管理等方面，發(fā)展了極其系統(tǒng)而又十分精細(xì)的理論和技術(shù)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
（二）美國(guó)：聯(lián)邦政府和州政府的雙重監(jiān)管
美國(guó)醫(yī)療保障制度借鑒19世紀(jì)末期歐洲的模式，其醫(yī)療保障制度的法律依據(jù)為1936年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，1965年制定的《老年健康保險(xiǎn)法》、《美國(guó)安全法》、1973年國(guó)會(huì)通過(guò)的《健康維護(hù)組織法》、1974年通過(guò)的《CON法案》等，以及各個(gè)州頒布的相關(guān)法令。美國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)實(shí)行聯(lián)邦政府和州政府雙重監(jiān)管制度，聯(lián)邦政府和州政府擁有各自獨(dú)立的保險(xiǎn)立法權(quán)和管理權(quán)。多年以來(lái)，健康保險(xiǎn)的聯(lián)邦監(jiān)管一般被限定于對(duì)作為雇員福利提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃的監(jiān)管。目前，ADEA（雇員年齡歧視法律）、民權(quán)法案第七款、雇員休假法、ERISA（雇員退休收入保障法）、COBRA（特定保障延續(xù)法令）、COBRA（特定保障延續(xù)法案）及HIPPA（健康保險(xiǎn)隨同性及解釋法令）這幾種聯(lián)邦法律同時(shí)適用于團(tuán)體健康給付計(jì)劃、健康保險(xiǎn)人和醫(yī)療管理計(jì)劃。
（三）加拿大：聯(lián)邦政府和省政府共同實(shí)施監(jiān)管
加拿大的保險(xiǎn)監(jiān)管是由聯(lián)邦政府和省政府共同實(shí)施的，即聯(lián)邦政府和省政府共同監(jiān)管保險(xiǎn)公司的營(yíng)運(yùn)活動(dòng)，負(fù)責(zé)各省和各地區(qū)的法律及監(jiān)管保險(xiǎn)人及其人的注冊(cè)及保險(xiǎn)人如何在本省或本地區(qū)內(nèi)從事其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。聯(lián)邦政府和省政府的法律力求保證保險(xiǎn)公司的償付能力。當(dāng)各省和各地區(qū)建立的住院保險(xiǎn)計(jì)劃時(shí)，他們要頒布法令禁止私營(yíng)保險(xiǎn)人唯一包含在省計(jì)劃中的服務(wù)提供給付。省醫(yī)療費(fèi)用計(jì)劃概要?jiǎng)t立法徹底將私營(yíng)保險(xiǎn)公司排除在基本健康保險(xiǎn)市場(chǎng)之外。私營(yíng)保險(xiǎn)公司必須終止其所有的基本外科、醫(yī)療和診斷保險(xiǎn)計(jì)劃，而且必須修改高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)計(jì)劃，以刪除由省政府計(jì)劃提供的保障。由保險(xiǎn)公司簽發(fā)的補(bǔ)充健康險(xiǎn)保單由省保險(xiǎn)法律的監(jiān)管。另外，加拿大保險(xiǎn)行業(yè)同意遵守加拿大保險(xiǎn)監(jiān)督官委員會(huì)（CCIR）和加拿大人壽與健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)（CLHIA）頒布的各項(xiàng)準(zhǔn)則，實(shí)行自我監(jiān)管。
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇6
所以，在2006年9月1日開始實(shí)行的《健康險(xiǎn)管理辦法》中，中國(guó)保監(jiān)會(huì)要求從2007年1月1日開始，各保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。保險(xiǎn)公司也可以在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定，以被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行醫(yī)療為給付保險(xiǎn)金的條件。
有沒(méi)有社保將待遇不同
這不，為了符合保監(jiān)會(huì)的要求，更好地為廣大客戶提供細(xì)分化的產(chǎn)品。2007年新年伊始，平安人壽、太平洋安泰人壽、合眾人壽三家公司率先推出全新的附加醫(yī)療險(xiǎn)系列產(chǎn)品，客戶可根據(jù)自己是否享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，選購(gòu)不同的產(chǎn)品。
平安2007年新醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品就按照客戶是否擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，分別設(shè)計(jì)了住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(A)(針對(duì)無(wú)社保者)和住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(B)(針對(duì)有社保者)兩款產(chǎn)品。由于B款產(chǎn)品保障對(duì)象的風(fēng)險(xiǎn)因素較低些，所以B款比A款總體費(fèi)率大約低10％。
平安人壽上海分公司培訓(xùn)部資深人士蔣士華告訴記者，在各項(xiàng)費(fèi)用約定的最高賠付限額上，這兩款產(chǎn)品是完全相同的；但在具體的補(bǔ)償比例待遇上，這兩款產(chǎn)品卻有所差異，具體來(lái)看，A款只能獲得約定范圍內(nèi)各項(xiàng)費(fèi)用的80％，而B款的補(bǔ)償比例可以達(dá)到約定范圍的100％。同時(shí)，如果一個(gè)沒(méi)有社會(huì)保障的客戶考慮B款的費(fèi)率較低(為A款的90％)，希望選擇B款產(chǎn)品，在核保上也是被允許的，他的補(bǔ)償比例只能達(dá)到65％，這也就體現(xiàn)了有無(wú)社保差異化待遇原則。
太平洋安泰人壽也對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品全面升級(jí)。在安泰“附加住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”中，公司根據(jù)被保險(xiǎn)人每次住院治療時(shí)以下情形確定當(dāng)時(shí)的給付比例：對(duì)于年滿十八周歲的被保險(xiǎn)人，若未以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)且未以公費(fèi)醫(yī)療身份住院，則在扣除可依法律及政府的規(guī)定得到的補(bǔ)償后，或扣除可從其他福利計(jì)劃或任何醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中得到的補(bǔ)償后，公司給付剩余部分的70％；若被保險(xiǎn)人未年滿十八周歲或者以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療身份住院，則在扣除可依法律及政府的規(guī)定得到的補(bǔ)償后，或扣除可從其他福利計(jì)劃或任何醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中得到的補(bǔ)償后，公司給付剩余部分的90％。
而在太平洋安泰舊版的“附加住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”中，不論被保險(xiǎn)人住院治療時(shí)是否有社會(huì)醫(yī)保，公司均按85％的比例進(jìn)行賠償。
合眾人壽則以客戶是否參加社保為標(biāo)準(zhǔn)，合眾個(gè)人綜合意外醫(yī)療“如意”保障計(jì)劃(適合無(wú)社?？蛻?和合眾個(gè)人綜合意外醫(yī)療“順心”保障計(jì)劃(適合社?？蛻?，為“有社?！比巳汉汀盁o(wú)社?！比巳毫可矶ㄗ霾煌谋Ｕ嫌?jì)劃，更有針對(duì)性地滿足了客戶的實(shí)際保險(xiǎn)需求。針對(duì)已經(jīng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶推出的“順心計(jì)劃”，住院不限次數(shù)，費(fèi)用不分項(xiàng)目，分段報(bào)銷，越報(bào)越高；針對(duì)沒(méi)有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶推出的“如意計(jì)劃”，能為客戶提供意外醫(yī)療費(fèi)、住院床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及檢查費(fèi)等多項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用保障。
“保證續(xù)保”克服舊版的“硬傷”
此外，原來(lái)各家公司的短期醫(yī)療險(xiǎn)是一年一續(xù)保，需要對(duì)客戶年年核保。如果客戶某一年身體健康狀況不太理想就可能失去保障，也就是客戶可能在最需要保險(xiǎn)的時(shí)候失去保障，保險(xiǎn)的功能與意義無(wú)法彰顯。這次升級(jí)版醫(yī)療險(xiǎn)紛紛增設(shè)“保證續(xù)?！惫δ埽朔嗽瓉?lái)這類產(chǎn)品的“硬傷”。
如平安2007年新的附加醫(yī)療險(xiǎn)雖然仍為一年期險(xiǎn)種，但卻提供一項(xiàng)新的承諾――五年保證續(xù)保。五年保證續(xù)保醫(yī)療險(xiǎn)的出現(xiàn)較好避免了客戶健康時(shí)有保障，生病時(shí)反而失去保障的尷尬局面。客戶從投保開始，五年內(nèi)無(wú)論健康狀況好壞都會(huì)一直擁有醫(yī)療保障。五年期滿，公司再根據(jù)客戶情況，決定客戶是否可以進(jìn)入下一個(gè)保證續(xù)保期。
太平洋安泰此次新推的兩款附加險(xiǎn)合同也增加了五年的保證續(xù)保期間。也就是說(shuō)，被保險(xiǎn)人連續(xù)投保(包括續(xù)保)每滿五年，才需經(jīng)公司重新審核并同意繼續(xù)承保，只要續(xù)保時(shí)被保險(xiǎn)人年齡沒(méi)有超過(guò)六十五周歲，那么續(xù)保期間就可以再延續(xù)五年。在保證續(xù)保期間內(nèi)，公司將不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的健康狀況或理賠情況而拒絕投保人的續(xù)保要求、或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人個(gè)別作加費(fèi)或約定除外責(zé)任的處理。
新版醫(yī)療險(xiǎn)更多增值和優(yōu)惠
除了以上兩大特色，目前率先推出升級(jí)版醫(yī)療險(xiǎn)的這幾家公司還設(shè)置了更多的增值服務(wù)和優(yōu)惠內(nèi)容。
如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目是不予報(bào)銷的，但在實(shí)際治療中，許多自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目又是患者治療所必需的。因此，許多客戶的這部分醫(yī)療費(fèi)用得不到有效補(bǔ)償。合眾人壽此次推出的針對(duì)有社?；A(chǔ)人群的“順心”計(jì)劃的“住院醫(yī)療保障”部分，就考慮到這方面的因素，規(guī)定被保險(xiǎn)人只要在合眾人壽認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，對(duì)于每次住院實(shí)際支出的合理的自費(fèi)藥品及診療費(fèi)用，在理賠時(shí)將按合同所附“住院期間自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)金給付比例表”所列的賠付比例給付保險(xiǎn)金。
平安則考慮到客戶身份可能發(fā)生的變化，平安新醫(yī)療險(xiǎn)還貼心設(shè)置了轉(zhuǎn)換條款?？蛻糍?gòu)買平安住院費(fèi)用醫(yī)療險(xiǎn)后，如果被保險(xiǎn)人身份發(fā)生轉(zhuǎn)換，即享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障的狀態(tài)發(fā)生改變，那么客戶可轉(zhuǎn)換醫(yī)療險(xiǎn)合同。
比如客戶李先生，30歲，工作穩(wěn)定有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，因此購(gòu)買平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(B)。一年后，工作發(fā)生變動(dòng)，暫時(shí)不再享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，那么李先生可以將平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(B)轉(zhuǎn)換為平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(A)。只要李先生按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，自他申請(qǐng)轉(zhuǎn)換合同的下一個(gè)保單周年日起，平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)(A)合同開始生效，原合同效力同時(shí)終止。同時(shí)，原合同的投保書、相關(guān)的投保文件、批注等將繼續(xù)有效，新合同則免除猶豫期和等待期。
平安人壽總經(jīng)理助理柳志堅(jiān)還介紹說(shuō)，升級(jí)后的平安醫(yī)療險(xiǎn)還特別增設(shè)猶豫期(原來(lái)這類短期醫(yī)療險(xiǎn)沒(méi)有設(shè)置猶豫期)?？蛻艉炇毡魏螅?0天的猶豫期，如果客戶在猶豫期內(nèi)提出撤銷合同，公司會(huì)無(wú)息退還客戶所交的全部保險(xiǎn)費(fèi)。猶豫期設(shè)置給客戶詳細(xì)了解險(xiǎn)種條款提供了充裕的時(shí)間，讓客戶可以買到自己真正滿意的產(chǎn)品。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇7
（一）參保計(jì)劃
按營(yíng)口市要求，2009年我市參?？?cè)藬?shù)要達(dá)到56,780人，參保率達(dá)到85%。目前我市已參保24,131人，需擴(kuò)面32,649人。全年收繳保費(fèi)要達(dá)到1,162萬(wàn)元，其中征收個(gè)人535萬(wàn)元，本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助331萬(wàn)元，省和營(yíng)口市財(cái)政補(bǔ)助296萬(wàn)元。
（二）擴(kuò)面人數(shù)分配計(jì)劃
在做好2008年續(xù)保工作基礎(chǔ)上，考慮各類人群參保人數(shù)調(diào)整因素，按照不同的參保率，我市實(shí)際需擴(kuò)面39,907人。具體擴(kuò)面人數(shù)分配：教育局直屬的市內(nèi)中小學(xué)在校學(xué)生和幼兒園兒童擴(kuò)面14,494人；低保對(duì)象擴(kuò)面15,004人；殘聯(lián)認(rèn)定的重度殘疾人擴(kuò)面2,434人（不含享受低保人員）；各鎮(zhèn)區(qū)非農(nóng)戶口學(xué)生、兒童、老年居民（未參加新農(nóng)合）擴(kuò)面7,975人。
二、規(guī)范未成年人參保險(xiǎn)種
為減輕中小學(xué)生繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療費(fèi)結(jié)算混亂，2009年在校學(xué)生和學(xué)前兒童必須參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；已參加商業(yè)保險(xiǎn)的暫不參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。從2010年起，未成年人須同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，教育部門不得組織參加其他商業(yè)保險(xiǎn)。
三、低殘人員實(shí)行政府補(bǔ)助參保
勞動(dòng)和社會(huì)保障部門要積極組織低保戶、殘疾人員繳費(fèi)參保。對(duì)確無(wú)繳費(fèi)能力的，由政府先予撥付補(bǔ)助資金辦理參保手續(xù)，并爭(zhēng)取省和營(yíng)口市補(bǔ)助資金，待參保人發(fā)生病案后再補(bǔ)繳個(gè)人保費(fèi)并征收滯納金，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。
四、明確責(zé)任，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制
市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，定期調(diào)度，形成部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，確保擴(kuò)面工作按計(jì)劃完成。
（一）勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)政策咨詢、保費(fèi)收支核算、綜合協(xié)調(diào)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和向上級(jí)爭(zhēng)取補(bǔ)助資金等工作。
（二）教育局負(fù)責(zé)直屬中小學(xué)在校學(xué)生和幼兒園兒童續(xù)保、參保申報(bào)、繳費(fèi)、信息變更登記等工作，確保2009年10月20日前應(yīng)保盡保。
（三）民政局負(fù)責(zé)低保戶、低保邊緣戶身份認(rèn)定、信息采集、參保申報(bào)和繳費(fèi)等工作。新批準(zhǔn)的低保戶要首先參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，符合參保條件的低保戶和低保邊緣戶要全部參保。
（四）殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人重癥殘疾等級(jí)認(rèn)定、信息登記、參保申報(bào)和繳費(fèi)等工作。新認(rèn)定為殘疾、進(jìn)行殘疾等級(jí)鑒定的，要首先參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃篇8
第二條建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)、共同繳納。
第三條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)）為主，住院醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。
市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位實(shí)行協(xié)議管理。
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱參保人員），都應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調(diào)動(dòng)的，均應(yīng)在每月25日前攜帶相關(guān)資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保、登記、變更等相關(guān)手續(xù)。
第七條不在用人單位生產(chǎn)工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他支付給職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額，下同）為繳費(fèi)基數(shù)，按8％的繳費(fèi)率繳納；職工（雇工）個(gè)人以本人上年度勞動(dòng)報(bào)酬收入（包括：工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他工資性收入）為繳費(fèi)基數(shù)，按2％的繳費(fèi)率繳納。
參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按5.8%的繳費(fèi)率繳納。
第九條參保單位應(yīng)于每年11月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)本單位參保人員的當(dāng)年度工資總額，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后確定下年度繳費(fèi)基數(shù)。
職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無(wú)法確定的，根據(jù)市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。
本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，每年由市人力資源和社會(huì)保障部門公布確定。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶根據(jù)本人所參加險(xiǎn)種，以市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一公布的繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個(gè)人的合并費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市地方稅務(wù)部門征繳或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代征、財(cái)政部門代扣代繳。用人單位應(yīng)于每月10日前按照核定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按月繳納，年終結(jié)算。職工（雇工）個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）的，由征繳部門責(zé)令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實(shí)補(bǔ)交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒(méi)有雇工的個(gè)體工商戶繳費(fèi)中斷的，應(yīng)按辦理補(bǔ)繳手續(xù)之年繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)的，應(yīng)由征繳部門按實(shí)際辦理參保繳費(fèi)手續(xù)之年的繳費(fèi)基數(shù)和相應(yīng)險(xiǎn)種的單位繳費(fèi)率補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)），辦理補(bǔ)繳手續(xù)后，計(jì)算繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳年限期間不計(jì)個(gè)人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低連續(xù)繳費(fèi)年限暫定為20年。
經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限不足20年的，按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員按躉繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可按每年繳費(fèi)基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達(dá)法定退休年齡，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受在職人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員退休時(shí)，參保單位或參保人員個(gè)人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的可轉(zhuǎn)辦統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。轉(zhuǎn)辦時(shí)，應(yīng)根據(jù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參保年限一次性補(bǔ)足兩險(xiǎn)種間差額，補(bǔ)繳后，原參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限合并計(jì)算為統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳金額按補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)算，一次性補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金。
第十四條參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更時(shí)，用人單位或參保人員個(gè)人應(yīng)在當(dāng)月25日前到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動(dòng)的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動(dòng)調(diào)離本市的，應(yīng)憑有關(guān)調(diào)動(dòng)（流動(dòng)）證明辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性發(fā)給本人。
外地參保人員調(diào)入本市的，憑外地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所提供的個(gè)人賬戶結(jié)存轉(zhuǎn)移單、繳費(fèi)證明等有關(guān)材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率低于本市對(duì)應(yīng)年度規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時(shí)一次性補(bǔ)繳（不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶），補(bǔ)繳后，參保人員在外地的實(shí)際繳費(fèi)年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費(fèi)至退休。最低連續(xù)繳費(fèi)年限滿20年，且轉(zhuǎn)入本市后的實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷手續(xù)，并提取個(gè)人賬戶實(shí)際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不再連續(xù)計(jì)算。
第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位破產(chǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位在各單位預(yù)算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。
參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶），個(gè)人賬戶根據(jù)參保人員的繳費(fèi)基數(shù)和不同的年齡段按比例計(jì)入：
35周歲（含）以下按繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入；36周歲至45周歲（含）按繳費(fèi)基數(shù)的3.5％計(jì)入；46周歲至退休按繳費(fèi)基數(shù)的4.5％計(jì)入；退休后按繳費(fèi)基數(shù)的5%計(jì)入。
個(gè)人賬戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初一次性計(jì)入。首次參保的人員，當(dāng)年度個(gè)人賬戶按實(shí)際參保時(shí)間計(jì)入。退休人員以實(shí)際到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)退休變更登記手續(xù)的次月起計(jì)入。中斷繳費(fèi)后續(xù)保補(bǔ)繳往年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、轉(zhuǎn)險(xiǎn)種補(bǔ)繳及因繳費(fèi)單位未足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)和人數(shù)經(jīng)稽核后補(bǔ)繳的，不補(bǔ)計(jì)個(gè)人賬戶。
第十八條個(gè)人賬戶資金分為當(dāng)年計(jì)入資金和歷年結(jié)余資金。個(gè)人賬戶的本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，可用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的個(gè)人自付費(fèi)用、乙類藥品與診療項(xiàng)目個(gè)人自付費(fèi)用和起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人按比例自付的費(fèi)用。
長(zhǎng)期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個(gè)人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。
第十九條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除計(jì)入個(gè)人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。
統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用及部分門診醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災(zāi)害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及調(diào)劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。
第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)置：二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（所）和家庭病床300元。同一結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減30％，最低不低于200元。長(zhǎng)期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。
統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金分段按比例結(jié)付：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)10000元（含）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結(jié)付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付。
參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算。
因病情需要轉(zhuǎn)市外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)由本市二級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)（危急病人可先轉(zhuǎn)院，并在轉(zhuǎn)院后15日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的，參保人員個(gè)人先自付8％，再按規(guī)定報(bào)支。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)上述范圍以外的其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，參保人員個(gè)人先自付15％后，再按轉(zhuǎn)外就診規(guī)定報(bào)支。未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記，擅自到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計(jì)外轉(zhuǎn)折率。
第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度
一、參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用完后，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付600元后，再在規(guī)定的限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。
（一）在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。本辦法實(shí)施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動(dòng)性肝炎等慢性病的專項(xiàng)門診登記手續(xù)。
（二）已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的與申報(bào)疾病相對(duì)應(yīng)的檢查、治療等專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，在2000元限額內(nèi)按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付。上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇不重復(fù)享受，已辦理慢性病專項(xiàng)門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項(xiàng)門診醫(yī)療待遇的其中一項(xiàng)。
（三）惡性腫瘤患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診復(fù)查及口服抗腫瘤藥物專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結(jié)付，最高支付限額為5000元。
二、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付1600元后，再在2000元限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付。在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結(jié)付；在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普門診醫(yī)療費(fèi)用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結(jié)付。
第二十三條建立特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助制度
參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算。
參照住院費(fèi)用管理辦法結(jié)算的特殊病種專項(xiàng)門診費(fèi)用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等費(fèi)用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療費(fèi)用不設(shè)起付段。
參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，部分特殊病種的專項(xiàng)門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金限額補(bǔ)助。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項(xiàng)門診費(fèi)用，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)設(shè)一個(gè)起付段，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在30000元限額內(nèi)、惡性腫瘤放（化）療專項(xiàng)門診治療費(fèi)用年累計(jì)在4000元限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金補(bǔ)助50%。
上述特殊病患者應(yīng)憑二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院的病歷、出院小結(jié)及相關(guān)資料及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后享受專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇。
第二十四條參保人員同一結(jié)算年度內(nèi)，既發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，超過(guò)4萬(wàn)元以上的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。
第二十五條下列費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
一、工傷事故（含職業(yè)?。┌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
三、醫(yī)療事故費(fèi)用；
四、各類鑒定費(fèi)用；
五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
六、已列入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育和計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)支部分的醫(yī)療費(fèi)用；
九、其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支范圍的費(fèi)用。
第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國(guó)有、集體改制破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)渡期制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)渡期為二年。參保對(duì)象于辦理參保、繳費(fèi)手續(xù)次月起，6個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的50%；滿二年后，全額享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十七條參保單位或參保人員個(gè)人中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從中斷繳費(fèi)的次月起凍結(jié)中斷繳費(fèi)人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿12個(gè)月（含）的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)超過(guò)12個(gè)月的，于辦理續(xù)保、補(bǔ)繳手續(xù)的次月起六個(gè)月后享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)及特殊病專項(xiàng)門診醫(yī)療補(bǔ)助的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。
第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理制度。
第三十條人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃。
第三十一條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和服務(wù)權(quán)限，并根據(jù)各定點(diǎn)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等級(jí)等實(shí)行分級(jí)管理。
第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)配備專兼職管理人員，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。
第三十三條參保人員應(yīng)憑本人身份證和基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診或購(gòu)藥。長(zhǎng)期工作或居住市外的參保人員，應(yīng)在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；探親或因公出差患病急診時(shí)，可在探親或出差當(dāng)?shù)匾患?jí)及一級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)。
第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法另行制定。
第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算支付。
一、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡刷卡結(jié)算，應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付，應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，其余部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
二、參保人員轉(zhuǎn)外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費(fèi)用清單及相關(guān)證明等在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)報(bào)。
三、基本醫(yī)療費(fèi)用按年度結(jié)算，以當(dāng)年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。
第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)國(guó)家和省、市的有關(guān)規(guī)定制訂。
第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“定額結(jié)算、按月預(yù)結(jié)、年終考核”的結(jié)算辦法，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行“按月預(yù)結(jié)、年終考核”，具體結(jié)算考核辦法另行制定。
第三十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩?span style="display:none">qPC萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行存款利率按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和醫(yī)療保險(xiǎn)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。
第四十一條市人力資源和社會(huì)保障行政部門與財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的監(jiān)督管理。審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十二條建立由市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
第四十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責(zé)令改正，追回經(jīng)濟(jì)損失和違約金，暫停醫(yī)保服務(wù)，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)保障行政部門取消定點(diǎn)資格，并按有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十五條國(guó)家工作人員、、致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，或者任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者地方稅務(wù)機(jī)關(guān)追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回違規(guī)費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)的處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可依法訴訟。
第四十八條建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均須參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并及時(shí)足額繳納大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年60元。應(yīng)由個(gè)人繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費(fèi)）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。所繳納的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。同時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)劃入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保人員超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的，累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額內(nèi)，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬(wàn)元部分按85%比例支付，10萬(wàn)元至大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額（20萬(wàn)元）部分按90%比例支付。
大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況作適當(dāng)調(diào)整。
第四十九條分別建立國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金及離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療專項(xiàng)基金。
國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財(cái)政安排。
有條件的企業(yè)，可以按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)控制在職工工資總額4％以內(nèi)，從企業(yè)職工福利費(fèi)中列支。
離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)基金按規(guī)定支付。
國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、離休干部、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。
第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，已參加工傷、生育保險(xiǎn)的，由工傷、生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險(xiǎn)的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。
第五十一條原在市屬國(guó)有、集體企業(yè)在企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)施基準(zhǔn)日前或人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉之日前，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)退休和按省政府139號(hào)令規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)并在改制破產(chǎn)時(shí)領(lǐng)取一次性醫(yī)藥費(fèi)的人員及企業(yè)改制破產(chǎn)時(shí)符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所需資金由市財(cái)政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產(chǎn)）前退休的人員參照?qǐng)?zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財(cái)政承擔(dān)。
第五十二條建立社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制。民政部門和各級(jí)工會(huì)組織要過(guò)社會(huì)捐贈(zèng)、職工互助、財(cái)政扶助，多渠道籌集醫(yī)療救助資金，對(duì)因醫(yī)療費(fèi)用開支過(guò)多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當(dāng)救助。
第五十三條本辦法自年1月1日起施行。本市原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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