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醫(yī)療授權委托書

時間：2024-11-23 08:43:47 109

醫(yī)療授權委托書（精選19篇）

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活和工作中，委托書在處理事務上的使用越來越廣泛，寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的醫(yī)療授權委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫(yī)療授權委托書 1

___司法鑒定中心：

　　委托人：___，男，生于1974年12月1日，住______，身份證號碼：____________.

　　委托人：___醫(yī)院，住_________，組織機構(gòu)代碼：_________。委托人___和委托人___醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，為明確雙方責任，醫(yī)患雙方共同委托貴所對___醫(yī)院為___進行診療的.診療過程進行鑒定，鑒定內(nèi)容為___醫(yī)院對___的診療過程是否存在過錯；如有過錯，該過錯是否與___的治療結(jié)果存在因果關系；若存在因果關系，該因果關系的大小及程度。

　　委托人：

　　______年___月___日

　　醫(yī)療授權委托書 2

___市___區(qū)衛(wèi)生局：

　　茲授權（身份證號職務）為我單位辦理（具體行政許可事項）辦理人。授權范圍：

　　□ 接受行政機關依法告知的.權利

　　□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利

　　□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利

　　□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權利

　　□ 其他權利

　　委托期限：自年月日至年月日。

　　授權人(簽名)：職務：身份證號：聯(lián)系電話：工作單位（章）：

　　附授權人、被授權人身份證復印件

　　醫(yī)療授權委托書 3

_________：

　　茲委托___（身份證號____________________）負責______________事宜，委托人必須嚴格遵守國家器械管理的各項政策法規(guī)和有關器械管理的各項規(guī)定，并保證不從事銷售假劣醫(yī)療器械等違法活動。在經(jīng)營活動中，因本公司所銷售醫(yī)療器械質(zhì)量問題由本公司負責。

　　委托授權期限從____年_月_日至_____。

　　特此委托！

　　（附身份證復印件）

　　________________________公司

　　____年 _ 月 _ 日

　　醫(yī)療授權委托書 4

_____天宏藥業(yè)有限公司：

　　茲委托我公司員工____（身份證號碼）________ 負責湖南省邵陽市區(qū)域銷售我公司所經(jīng)營醫(yī)療器械產(chǎn)品______________（注明名稱、規(guī)格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。

　　有效期 ____年__月__日至 ____年__月__日

　　_______公司

　?。由w企業(yè)公章）

　　（加蓋法人章）

　　____年__月__日

　　醫(yī)療授權委托書 5

　　本人于__年__月__日因病入住__中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托__作為我的'代理人，授其權：

　?。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏?；

　?。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：

　　1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　3、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；

　　5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。

　　6、其他醫(yī)療活動

　　患者簽字：（手印）

　　被委托人簽字（關系）：

　　被委托人身份證號碼：

　　委托時期：__年__月__日__時

　　醫(yī)療授權委托書 6

　　大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。

　　代理人姓名________

　　性別____________

　　電話________

　　工作單位住址代理人姓名________

　　性別________

　　電話________

　　工作單位住址委托權限如下：

　　代為申請調(diào)解，代為承認、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項。

　　委托單位：（蓋章）________

　　____年____月____日

　　醫(yī)療授權委托書 7

食品藥品監(jiān)督管理局__分局：

　　現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：

　　姓名：________

　　性別：________

　　身份證號碼：________

　　工作單位：________

　　職務：________

　　電話：________

　　委托權限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢問，行使陳述申辯權利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。

　　醫(yī)療授權委托書 8

　　委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，

　　受委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話，

　　委托事項

　　現(xiàn)委托___在我與___，__糾紛一案中，作為我方的委托代理人。

　　委托權限

　　一般授權委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權委托代理：代為立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書，代為接收履行款項，代為上訴。）

　　委托人：___（簽字手?。?span style="display:none">fgb萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

　　受委托人：___（簽字手?。?span style="display:none">fgb萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

　　_年_月_日

　　醫(yī)療授權委托書 9

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托人于__年__月__日，在（新生兒出生地點）分娩，特授權委委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫(yī)學證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認。

　　委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：

　　醫(yī)療授權委托書 10

　　委托人：

　　受托人：

　　因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險關系轉(zhuǎn)移相關手續(xù)，特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關事項。對代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養(yǎng)老保險繳費憑證》并返回委托人止。

　　委托人承諾提供相關信息如下：

　　姓名：

　　性別：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號碼：

　　戶籍地地址(詳細地址)：

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

　　醫(yī)療授權委托書 11

____________社會保險基金管理局：

　　茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號碼為：________________)已在你社會保險管理局參加社會保險，現(xiàn)委托____________先生(身份證號碼為：_______________)前往貴局領取社會保險醫(yī)療卡。

　　特此證明。

　　介紹人：____________

　　________________年________月________日

　　醫(yī)療授權委托書 12

　　委托人：

　　受托人：

　　由于本人工作繁忙，無法親自辦理養(yǎng)老保險關系轉(zhuǎn)移相關手續(xù)，特委托__________________________________________________________

　　委托期限：從簽字之日起至___________________________________

　　委托人承諾提供以下信息：

　　姓名：

　　性別：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號：

　　戶籍地址(詳細地址)：

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫(yī)療授權委托書 13

　　委托人：

　　受托人：

　　本授權聲明注冊于____________________________________ _____ (身份證號_____ )，為本公司的合法代理人，負責在_____的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械和試劑交易確認合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務等工作，并以企業(yè)名義處理所有相關事務。

　　授權期為：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日特此聲明。

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫(yī)療授權委托書 14

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫(yī)院科床住院號。現(xiàn)委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用、醫(yī)院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的'全權代理人，其有權進行以下事項：

　　1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；

　　2、病情變化需要搶救時；

　　3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；

　　5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；

　　6、需要輸注血液及血液制品時；

　　7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；

　　8、搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；

　　9、手術治療和診治需要的其他情況。

　　受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

　　醫(yī)療授權委托書 15

　　委托人：

　　受托人：

　　本人___系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼___），系本地生育醫(yī)療保險參保人。20__年__月__日本人與___（男，身份證號碼___）登記結(jié)婚后，并于20__年__月__日在__省__市____院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險報銷相關事宜，現(xiàn)全權委托___（女，身份證號碼_____）代為辦理生育醫(yī)療保險報銷相關手續(xù)，請予以辦理為感！

　　委托人：

　　受托人：

　　委托時間：

　　醫(yī)療授權委托書 16

_______藥業(yè)有限公司:

　　本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________ 請聯(lián)系貴公司。

　　有效期：_____ ___________ _____________________

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫(yī)療授權委托書 17

　　委托人：

　　受托人：

　　本人______系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼____________），系本地生育醫(yī)療保險參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號碼____________________）登記結(jié)婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險報銷相關事宜，現(xiàn)全權委托______（女，身份證號碼________________________）代為辦理生育醫(yī)療保險報銷相關手續(xù)，請予以辦理為感！

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日