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打印病歷委托書(shū)

時(shí)間:2024-09-20 16:21:35 109

    打印病歷委托書(shū)dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      如果被委托人沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,委托人無(wú)權(quán)終止委托協(xié)議。在當(dāng)今社會(huì)生活中,處理事務(wù)上我們需要用到委托書(shū),那么一般委托書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?下面是小編收集整理的打印病歷委托書(shū),僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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      打印病歷委托書(shū) 1

      委托人(患者本人):性別年齡dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      有效證件號(hào)碼:住址:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受托人:性別年齡聯(lián)系電話:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      有效證件號(hào)碼:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      住址:與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的`簽字視同本人的簽字。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      患者簽名:(手?。?span style="display:none">dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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      打印病歷委托書(shū) 2

     ?。ㄎ腥嗣Q):dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

     ?。ㄉ矸葑C號(hào)):dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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      (電話):dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

     ?。ㄠ]編):dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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      (郵編):dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      我______(委托人姓名)因?yàn)開(kāi)_____(患者姓名)正在接受治療,需要委托______(被委托人姓名)代表我前往______(相關(guān)醫(yī)院或診所)打印______(患者姓名)的`病歷,以便參加______(某項(xiàng)活動(dòng))。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      在此,我承諾由______(被委托人姓名)打印的病歷是真實(shí)準(zhǔn)確的,而且只用于上述活動(dòng)。如有違反,我愿承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      特此委托。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      委托人簽名:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      時(shí)間:_______年_______月_______日dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      打印病歷委托書(shū) 3

      受委托人:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      身份證號(hào)碼:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      聯(lián)系電話:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      住址:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受委托人承諾負(fù)責(zé)病人以下的'事宜:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      1、妥善保管被委托人的醫(yī)學(xué)記錄檔案資料;dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      2、妥善保管被委托人的影像資料,不得隨意外借、復(fù)制、泄漏;dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      3、遵照被委托人的授權(quán)代為處理病歷、醫(yī)保等有關(guān)事項(xiàng);dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      4、有關(guān)病史資料以及病歷通知單等重要信息必須及時(shí)告知被委托人;dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      5、有關(guān)醫(yī)療事宜如診療預(yù)約、就醫(yī)記錄查詢等均需及時(shí)通知被委托人。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      本人同意受委托人代理處理上述病歷記錄及有關(guān)的事情,如有違反授權(quán)委托行為,本人將按法律規(guī)定追究其法律責(zé)任。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      委托人(簽字):______________________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      日期:_______年_______月_______日dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受委托人(簽字):______________________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      日期:_______年_______月_______日dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      打印病歷委托書(shū) 4

      委托人(患者)信息:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      姓名:__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      性別:__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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      住址:__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受托人信息:dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      姓名:__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      性別:__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      身份證號(hào)碼:__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      聯(lián)系電話:__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      與委托人關(guān)系:__________(如直系親屬、朋友、同事等)dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      茲有患者_(dá)_________(委托人姓名),因__________(原因,如:行動(dòng)不便、身處外地、病情嚴(yán)重等),無(wú)法親自前往__________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)辦理病歷復(fù)印手續(xù),特全權(quán)委托__________(受托人姓名)為我的合法代理人,代為辦理以下事項(xiàng):dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      到__________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)復(fù)印并領(lǐng)取我(或指定患者,如為代理他人)的住院病歷資料(包括但不限于入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等)及其他相關(guān)醫(yī)療文件。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      代為簽署與復(fù)印病歷相關(guān)的所有文件及表格。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      本授權(quán)委托有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受托人在上述授權(quán)范圍內(nèi)所進(jìn)行的一切行為和簽署的'一切文件,我均予以承認(rèn),并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      委托人(簽字):__________dbp萬(wàn)博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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