補充醫(yī)療保險細則篇1
第一條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作在區(qū)人民政府的領導下，由區(qū)民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生部門等共同實施。
第二條本實施細則適用于撫恤關系在區(qū)，并在區(qū)領取傷殘撫恤金、定期撫恤金或補助金，已退出現役的一至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員、參加核試驗退役人員。
以上人員除一至六級殘疾軍人外，在本實施細則中均簡稱“其他優(yōu)撫對象”。具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對象，按照就高原則享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。
第三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障按照屬地管理原則，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為依托，其他優(yōu)撫對象醫(yī)療補助制度為補充，給予優(yōu)撫對象醫(yī)療服務優(yōu)惠和照顧，保障水平應與當地經濟發(fā)展水平和財政負擔能力相適應。
鼓勵優(yōu)撫對象參加其他形式的補充醫(yī)療保險。
第四條優(yōu)撫對象就醫(yī)的醫(yī)療機構，應限定在經省、市醫(yī)保機構審核認定的醫(yī)療機構范圍內，包括經市級衛(wèi)生行政部門核定的非營利性醫(yī)院、轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務站;優(yōu)撫對象也可持處方在經省、市醫(yī)保機構認定的商業(yè)藥房購藥。申報時必須同時提供住院(門診)病例、處方、醫(yī)療費用清單，方便相關部門審核。營利性醫(yī)療機構和社會力量興辦的各類診所，以及未憑醫(yī)生處方自行購買的藥品，不在本細則補助范圍內。
第二章參保
第五條一至六級殘疾軍人應全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。按照以下情況辦理：
(一)在各級財政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;
(二)在企業(yè)工作的，隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定繳費，并按本地區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，設立個人賬戶，享受相應的醫(yī)療保障待遇;
(三)所在單位無力參保的，由本人所在單位出具相關證明，并經同級人力資源和社會保障部門驗證，統一到區(qū)人力資源和社會保障局進行登記、審核，按照社會靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費用由民政部門給予全額補助。繳費票據于每年10月初交撫恤關系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區(qū)民政局;
(四)無工作單位人員由所在街道民政工作站、社區(qū)居委會出具相關證明，按照社會靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費用由民政部門給予全額補助。繳費票據于每年10月初交撫恤關系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區(qū)民政局;
(五)一至六級殘疾軍人如因特殊原因，未能辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由所在街道與本人聯系，協商達成一致后，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由區(qū)民政局給予全額補助。
第六條其他優(yōu)撫對象，在參加醫(yī)療保險時，按照以下方式辦理：
(一)在各級財政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;
(二)在企業(yè)工作的，隨本單位辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;
(三)無工作單位的，應參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，由民政部門按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準給予補助。本人自行參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準，由民政部門給予補助。
第七條申請繳費補助的優(yōu)撫對象，由各街辦、區(qū)城改辦每年10月中旬前匯總上報，由區(qū)民政局于10月底將該年度優(yōu)撫對象參保繳費單據統一送區(qū)財政局審核、報銷，所需經費由區(qū)財政局安排資金解決。
(一)參保繳費補助的申請：申請繳費補助的當事人向所在街道民政工作站提出書面申請，經初審合格后發(fā)給《區(qū)1-6級殘疾軍人參保繳費補助金申請審批表》或《區(qū)其他優(yōu)撫對象參保繳費補助金申請審批表》，由本人如實填寫相關內容;各社區(qū)居委會應配合街道民政工作站，對申請內容進行監(jiān)督評議，并簽署意見，加蓋居委會公章后，由本人將《申請審批表》交所在街道辦事處民政工作站;
(二)參保繳費補助的發(fā)放：區(qū)民政局對審核通過的優(yōu)撫對象，通過社會化發(fā)放的形式及時將參保繳費補助資金發(fā)給申請人。
第三章補助
第八條門診補助按照以下程序辦理：
(一)一至六級殘疾軍人的門診費用，在基本醫(yī)療保險政策范圍內個人支付的醫(yī)療費用(含乙類藥)在個人賬戶支付后(需提供醫(yī)?？ㄓ囝~證明)，由本人提出申請，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保范圍內個人負擔部分給予全額補助;
(二)一至六級殘疾軍人在門診就醫(yī)，應持《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經市級衛(wèi)生主管部門認定的公立非營利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫(yī)院按照相關程序辦理轉診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)應為優(yōu)撫對象建立醫(yī)療健康檔案;
一至六級殘疾軍人在門診就醫(yī)，每次間隔應在兩日以上，其病例、處方和相關票據應妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細則補助范圍內;
(三)其他優(yōu)撫對象門診醫(yī)療費用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其它補充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，個人負擔仍然較重的，由本人提出申請，按照實際個人負擔費用30%的比例給予補助，每年度最高不超過1000元;
(四)其他優(yōu)撫對象在門診就醫(yī)，應持《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經市級衛(wèi)生主管部門認定的公立非營利醫(yī)院或者就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫(yī)院按照相關程序辦理轉診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)應為優(yōu)撫對象建立醫(yī)療健康檔案;
其他優(yōu)撫對象在門診就醫(yī)，每次間隔應在兩日以上，其病例、處方和相關票據應妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細則補助范圍內;
(五)補助辦理程序：由本人向撫恤關系所屬街道辦事處提供病歷、醫(yī)保處方、交費票據及個人醫(yī)保卡信息等相關證明，于每年3月中旬、10月中旬集中交優(yōu)撫關系所屬街辦匯總，統一交民政局進行審核、補助。
第九條住院補助按照以下程序辦理
優(yōu)撫對象因病住院，應在經市級衛(wèi)生主管部門認定的公立非營利醫(yī)院住院,如因特殊情況需要轉診的，由初次就診醫(yī)院按照相關程序辦理轉診手續(xù)。按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理住院手續(xù)，并在撫恤關系所屬街道辦事處備案。出院結清相關費用后，按照以下情況處理：
(一)一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷的基礎上，應由個人支付的醫(yī)療費用(含乙類藥)，在政策規(guī)定范圍內，給予全額補助;
(二)其他優(yōu)撫對象在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其它補充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，個人負擔仍然較重的，由本人提出申請，按照以下標準給予補助：
1.烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬個人承擔部分按照50%給予補助;
2.病故軍人遺屬、7—10級傷殘軍人、在鄉(xiāng)老復員軍人個人承擔部分按照40%給予補助;
3.“兩參”人員、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人個人承擔部分按照30%給予補助;
(三)優(yōu)撫對象申請辦理住院補助程序為：優(yōu)撫對象本人或直系親屬應于每年3月初、10月初向撫恤關系所屬街道辦事處提出申請，并提供住院病歷(如復印件需要加蓋醫(yī)院公章)、醫(yī)院醫(yī)保辦開具的交費單據(或住院費用審核單)，經所屬街道辦事處審核后，統一上報區(qū)民政局匯總。區(qū)民政局將匯總情況會同區(qū)財政局審核、落實補助資金。
第十條七至十級傷殘軍人舊傷復發(fā)的醫(yī)療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險，有單位(或托管單位)的，由單位(或托管單位)按照《工傷保險條例》有關規(guī)定給予支付;無工作單位或所在單位無力承擔的，其醫(yī)保范圍內應由個人支付部分，由區(qū)民政局給予全額補助。
第四章特別救助
第十一條優(yōu)撫對象到經市級衛(wèi)生主管部門認定的公立非營利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，憑《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》享受優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免：
(一)免收普通門診掛號費、普通門診診查費、肌肉注射費;
(二)門診檢查費、化驗費減免10%;
(三)免收住院診療費、二級護理費;
(四)住院床位費減免20%。
支持、鼓勵和引導相關醫(yī)療機構在此基礎上，采取多種措施，減免優(yōu)撫對象的醫(yī)療費用，為優(yōu)撫對象提供優(yōu)質醫(yī)療服務。
第十二條其他優(yōu)撫對象因患大病、重病、慢性病住院治療的，其醫(yī)療費用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷和按照本細則第九條給予補助后，其基本生活仍有較大困難的，由本人提出申請，經撫恤關系所屬街道辦事處報區(qū)民政局審核批準后，參照區(qū)城市醫(yī)療救助的相關規(guī)定給予一次性救助。
第五章經費
第十三條優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金來源為：
(一)中央財政撥付的優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金;
(二)上級人民政府及有關部門撥付的專項資金;
(三)本級人民政府財政預算資金;
(四)依法接受的社會捐助資金;
(五)依法籌措的其他資金。
第十四條優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金主要用于：
(一)對一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費補助，對其他優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費補助;
(二)對一至六級殘疾軍人和其他優(yōu)撫對象按本細則規(guī)定的醫(yī)療補助;
(三)對其他優(yōu)撫對象因患大病按本細則規(guī)定的救助;
(四)對所在單位無力支付或無工作單位殘疾軍人舊傷復發(fā)醫(yī)療費用的補助;
(五)省、市人民政府依據《軍人撫恤優(yōu)待條例》規(guī)定的其他醫(yī)療費用補助。
第十五條區(qū)民政部門應對優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金實行專項管理、分賬核算，嚴禁挪用、截留、擠占。
民政、財政、人力資源和社會保障及衛(wèi)生部門應密切配合，制定措施，加強優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金的使用管理。
第六章紀律
第十六條優(yōu)撫對象未按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關規(guī)定就醫(yī)，所發(fā)生的費用不享受優(yōu)撫對象醫(yī)療補助。
優(yōu)撫對象因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用不予補助。
第十七條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障管理單位、參與優(yōu)撫對象醫(yī)療服務單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責令改正;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分或者紀律處分;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇的;
(二)在審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。
第十八條優(yōu)撫對象虛報騙取醫(yī)療保險基金、醫(yī)療補助資金的，由優(yōu)撫關系所在街辦給予警告，并限期退回非法所得;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第七章職責
第十九條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作由區(qū)民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生部門在各自職責范圍內管理并組織實施。各部門應密切配合，切實履行各自職責，實現優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資源信息共享。
(一)區(qū)民政局負責審核、認定優(yōu)撫對象身份，統一辦理《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》，辦理無工作單位的一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手續(xù);組織所在單位無力參?；驘o工作單位的其他優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;依據有關規(guī)定核發(fā)優(yōu)撫對象醫(yī)療補助費用;按照預算管理要求編制年度優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金預算，報區(qū)財政局審核;保證優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金專款專用;協調有關部門處理優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題;
(二)區(qū)財政局負責優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金的監(jiān)督和管理;
(三)區(qū)人力資源和社會保障局負責將符合條件的優(yōu)撫對象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，保障已參保優(yōu)撫對象享受相關的醫(yī)療保障待遇;
(四)區(qū)衛(wèi)生局負責指導、聯系協調相關醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心，認真落實“五免政策”，為優(yōu)撫對象提供優(yōu)質、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務;加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，規(guī)范各社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療服務安全。
第二十條優(yōu)撫對象所在單位未按照有關規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的，由區(qū)人力資源和社會保障局責令限期履行義務;逾期仍未履行的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定予以處罰。
補充醫(yī)療保險細則篇2
第一條殘疾軍人按照屬地管理原則，參加殘疾撫恤關系所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并享受殘疾軍人醫(yī)療補助。
第二條殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。現行基本醫(yī)療保險政策若有調整，按新的政策執(zhí)行。
（一）有工作單位的殘疾軍人隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由單位和殘疾軍人共同按規(guī)定繳費。所在單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納，個人按上年度本人工資收入的2%繳納,單位和個人繳費基數不得低于全市上年度職工平均工資。其最低累計繳費年限為30周年（含視同繳費年限，即2000年12月25日啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前，殘疾軍人在用人單位的連續(xù)工作年限。下同），且連續(xù)實際繳費年限在10周年以上達到法定退休年齡者，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。
1、殘疾軍人所在單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并為退休殘疾軍人按《達州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的過渡期繳費方式繳費的，應繼續(xù)按過渡期的繳費比例繳滿10年，已繳費的年限納入連續(xù)實際繳費年限計算。
2、若參保殘疾軍人已達法定退休年齡而最低累計繳費年限或連續(xù)實際繳費年限未達到者,參保單位須按退休殘疾軍人退休當年的全市職工社會平均工資年遞增6%為基數的6.5%，一次性補繳足其所差年限的醫(yī)療保險費，在補繳足額后該退休殘疾軍人方可享受退休人員的醫(yī)療待遇。
（二）無工作單位的殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以全市上年度職工平均工資為繳費基數，其中個人負擔2%，財政負擔6.5%。其連續(xù)繳費年限在10周年以上達到60周歲者，個人和財政不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受城鎮(zhèn)退休人員的醫(yī)療保險待遇。殘疾軍人已滿60周歲，而連續(xù)實際繳費年限未達到10周年者，必須按規(guī)定標準分年度補繳足額后，方可享受城鎮(zhèn)職工退休人員的醫(yī)療待遇。
（三）殘疾軍人所在單位無力參?；驘o工作單位的殘疾軍人由縣民政部門統一到縣醫(yī)療保險經辦機構辦理參保手續(xù)。其單位繳費部分按全市上年度年平均工資為繳費基數，經縣勞動和社會保障、民政、財政部門審核確認后，由縣財政安排資金統一解決。殘疾軍人本人繳費部分由縣民政部門在每年3月底前按規(guī)定標準代收，統一向縣醫(yī)療保險經辦機構繳納。殘疾軍人本人繳費部分確實有困難的，由所在單位幫助解決，單位無力解決的、無工作單位的殘疾軍人，經縣勞動和社會保障、民政、財政部門共同審核確認后，由縣財政安排資金解決。
（四）殘疾軍人必須參加補充醫(yī)療保險，每年每人繳費95元，有單位的由所在單位繳納，無單位的或單位無力繳納的經縣勞動和社會保障、財政、民政部門審核確認后，由財政安排資金解決。
第三條企業(yè)關閉、破產、改制時，按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定為退休殘疾軍人一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)無力繳納的，經縣勞動和社會保障、民政、財政部門共同審核確認后，由縣財政安排資金解決。
第四條殘疾軍人個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶，用于門診醫(yī)療費用。單位繳納或單位無力繳納以及無單位人員由財政代繳的集體負擔部分醫(yī)療費，分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例為：45歲以下的人員按繳費基數的3%計入，45歲以上的人員按繳費基數的3.5%計入，60歲以上的人員按繳費基數的4%計入，76歲以上的人員按繳費基數的4.5%計入（均含個人繳納的2%）；另一部分用于建立統籌基金由縣醫(yī)療保險經辦機構統一管理，主要用于支付住院醫(yī)療費用。
第五條殘疾軍人參加基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費，其就醫(yī)住院管理和醫(yī)療費的支付范圍、結算辦法等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
（一）殘疾軍人在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的門診醫(yī)療費主要在個人帳戶中支付。每年6月30日、12月10日前分二次由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統一交縣醫(yī)保局審核、報銷。個人帳戶不足支付時,按規(guī)定給予醫(yī)療補助。個人帳戶若有節(jié)余，可結轉下年使用。
（二）殘疾軍人住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，主要從統籌基金中支付，享受醫(yī)保待遇后的自付部分（含住院起付標準）按規(guī)定給予醫(yī)療補助。出院后的當月交由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統一報縣醫(yī)保局審核、報銷。起付標準以下的住院醫(yī)療費由個人自付，也可在個人帳戶中報銷。起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，主要由統籌基金支付，但個人仍要負擔一定比例，個人負擔實行分段計算，累加支付的辦法。
年內第二次住院及其以上的殘疾軍人起付標準分別降低50元。實行住院單病種結算的殘疾軍人的起付標準按上述標準分別降低100元，統籌基金支付比例提高3%。住院醫(yī)療費年累計最高支付限額為25000元。參加了補充醫(yī)療保險的殘疾軍人，其住院最高支付額按縣醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行。
（三）殘疾軍人患病應本著就地就近的原則就醫(yī)，若需轉外地就醫(yī)，需經縣醫(yī)療保險機構批準。經批準轉外地就醫(yī)者(含重慶市)，個人自負比例分別提高7%。未辦理審批手續(xù)者，發(fā)生的醫(yī)療費用一律自費。因公出差、探親等急診在異地住院，符合基本醫(yī)療報銷范圍的醫(yī)療費用，憑當地定點醫(yī)院的有效證明材料審核報銷。參保的異地居住人員，由縣醫(yī)療保險經辦機構在其居住地指定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)（費用本人先墊支），憑發(fā)票和有效證明材料審核報銷。
（四）殘疾軍人住院期間，經批準實施部分支付費用的診療項目和使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，本人先負擔20%以后，再計入統籌基金支付基數。
（五）殘疾軍人患長期依靠藥物治療的特殊疾病（具體按照醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，個人帳戶不足支付的，統籌基金可部分支付。具體標準為：統籌基金支付60%，支付總額為年個人帳戶計入金額的4-5倍。
第六條殘疾軍人在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助，補助辦法按以下規(guī)定執(zhí)行。
（一）住院費。殘疾軍人在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院所產生的費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍內的藥物、診療和服務項目中由個人自負部分，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付額，在醫(yī)療補助封頂線以內的給予醫(yī)療補助。1-4級補助80%，5-6級補助60%，年最高補助標準：1-2級為12000元，3-4級為10000元，5-6級為8000元。
（二）門診醫(yī)療費用。原則上一至六級殘疾軍人的門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付。超出部分中，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本診療項目和服務設施范圍內的費用，給予醫(yī)療補助。1-4級補助80%，其中1-2級年補助總額不得超過個人帳戶總額的10倍，3-4級補助總額不得超過年個人帳戶總額的8倍；5-6級補助60%，年補助總額不超過個人帳戶總額的5倍。
（三）殘疾軍人舊傷復發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費用。殘疾軍人所在單位參加了工傷保險的，由工傷保險經辦機構支付；殘疾軍人所在單位沒有參加工傷保險的，由所在單位按照《工傷保險條例》的規(guī)定予以支付；無工作單位的殘疾軍人按照工傷保險有關規(guī)定和標準列入醫(yī)療補助。
（四）殘疾軍人的醫(yī)療補助以縣醫(yī)保局報帳后的清單為依據，其門診、住院所發(fā)生的醫(yī)療費中凡符合基本醫(yī)療報銷范圍規(guī)定的個人負擔部分，按上述規(guī)定予以補助。由縣醫(yī)保局在參保人報銷基本醫(yī)療保險藥費時一并審核后，送民政、財政審定后給予補助。
第七條醫(yī)療補助所需資金由縣民政、勞動和社會保障、財政部門根據全縣經濟和社會發(fā)展水平、財政負擔能力、殘疾軍人醫(yī)療費實際支出和醫(yī)療保障水平等因素測算，經縣財政部門審核后，列入當年財政預算，納入財政社會保障資金專戶，實行專帳管理，單獨核算，?？顚Ｓ谩Ｆ涫褂们闆r接受同級審計部門審計，切實保障殘疾軍人的醫(yī)療待遇。
第八條殘疾軍人在單位已享受的醫(yī)療保障待遇高于本細則規(guī)定標準的，由原單位繼續(xù)予以保障。
第九條殘疾軍人因工作、生活需要安裝和更換假肢、義眼、輪椅、配鏡等（限國內產品）的，由縣民政局審核上報，申請上級民政部門解決。
第十條縣民政、勞動保障、財政及相關部門要密切配合，制定規(guī)范、合理、便捷的工作程序，切實履行各自職責。
（一）民政部門要嚴格一至六級殘疾軍人的審核并提供有關資料，統一組織無工作單位的一至六級殘疾軍人辦理參保繳費等相關手續(xù)，做好各項協調工作；對年老體弱行動不便的殘疾軍人，各基層民政部門要對其就醫(yī)等給予協助。
（二）勞動和社會保障部門要做好參保殘疾軍人醫(yī)療保障服務管理工作，按上級文件和本細則規(guī)定保障殘疾軍人的基本醫(yī)療保險待遇；并對醫(yī)療保障資金使用情況進行分析，對資金使用過程中出現的問題協商財政、民政部門解決。
（三）財政部門要及時安排資金，并會同相關部門加強資金使用的監(jiān)督檢查，確保殘疾軍人醫(yī)療補助資金專款專用和及時到位。
第十一條1-6級傷殘人民警察的醫(yī)療待遇參照本細則執(zhí)行。殘疾軍人（含二等乙級以上革命傷殘軍人）原醫(yī)療保障相關規(guī)定與本細則不符的，以本細則為準。
補充醫(yī)療保險細則篇3
關鍵詞：企業(yè)；補充醫(yī)療保險；管理困境；措施
中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-0000-01
在我國醫(yī)療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩(wěn)定發(fā)展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的應用下，我國的醫(yī)療保險水平有了很大的進步，但是在發(fā)展的過程中，當前依舊存在著一些問題，這些困境對企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展產生了一定影響。在企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度中，還需要不斷的改進和完善，從而能夠促進企業(yè)的良好發(fā)展。
一、企業(yè)補充醫(yī)療保險制度建立的必要性及條件
在企業(yè)的發(fā)展中，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫(yī)療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態(tài)度有著積極的影響，加強了員工和企業(yè)之間的聯系，使其凝聚成一個整體。
建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，在企業(yè)的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業(yè)的補充醫(yī)療保險基金和企業(yè)的資金兩者分離，按照國家的規(guī)定參加基本的醫(yī)療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業(yè)員工工資的發(fā)放上能夠按時、足額的進行，保障企業(yè)安全、穩(wěn)定、高效的運轉。
二、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理面臨的困境
1.企業(yè)補充醫(yī)療保險體系不健全
在我國企業(yè)補充醫(yī)療保險上并沒有一個系統性、專門性的法律制度，企業(yè)只能保障員工基本的醫(yī)療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫(yī)療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業(yè)內部醫(yī)療保險措施并不完善，企業(yè)和職工之間依舊存在矛盾。在醫(yī)療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫(yī)療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫(yī)療保險的水平，對醫(yī)療保險的實施產生了影響。同時，在實際的醫(yī)療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫(yī)療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫(yī)療保障體系。
2.企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢
隨著我國基本醫(yī)療保險制度的建立，社會生活中醫(yī)療保險政策開始受到人們的普遍關注。在企業(yè)的發(fā)展過程中，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關的政策進行約束，使得醫(yī)療保險在企業(yè)的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業(yè)的經濟效益，企業(yè)在自身的發(fā)展中，并沒有建立一套有效的醫(yī)療保險管理方案。
3.容易引發(fā)道德風險
在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發(fā)展造成影響。在建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的過程中，醫(yī)療機構或員工患者易于產生道德風險。在企業(yè)員工患者進行就醫(yī)時，因不需要自己支付醫(yī)藥費用，往往會發(fā)生小病大醫(yī)、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫(yī)療機構在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產生道德風險。
三、完善的企業(yè)補充醫(yī)療保險的有效措施
1.加強企業(yè)補充醫(yī)療保險體系
做好企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的管理工作，企業(yè)的內部員工和退休人員都能夠享有企業(yè)補充醫(yī)療保險。管理好保險基金的規(guī)劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及?？顚Ｓ玫男问?。企業(yè)補充醫(yī)療保險要在財務部門建立相應的統計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。
在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。
2.做好企業(yè)補充醫(yī)療保險管理
企業(yè)補充醫(yī)療保險的管理基金，要符合基本的醫(yī)療保險制度，包括診療的病例項目、醫(yī)療的服務設施、定點的醫(yī)療機構和藥品支付標準等相關規(guī)定。在員工醫(yī)療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫(yī)療保險的費用，可以選擇從企業(yè)補充醫(yī)療保險中按照規(guī)定進行予以補助[3]。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險是作為基本醫(yī)療保險的補充，適當的進行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業(yè)的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫(yī)療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫(yī)療費用。企業(yè)的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結算費用的清單和相關的醫(yī)科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。
3.政府部門要做好監(jiān)督工作
企業(yè)在進行補充醫(yī)療保險制度時，應該向醫(yī)療保險機構做好匯報工作，政府部門要加強監(jiān)督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業(yè)補充醫(yī)療保險管理體制，在官方的網站上實施信息公開，保障企業(yè)補充醫(yī)療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業(yè)員工的生命安全提供保障，促進企業(yè)的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。
四、結束語
隨著社會的發(fā)展，企業(yè)補充醫(yī)療保險制度作為基本醫(yī)療保險的補充，能夠很好的彌補后者存在的不足。不僅能夠增加員工與企業(yè)之間的凝聚力，還能夠使醫(yī)療資源得到充分合理的利用，有效的解決當前社會員工因病致窮的問題，促進經濟的發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定。
參考文獻：
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補充醫(yī)療保險細則篇4
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的概念及特點
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)療保險，是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務時，由醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經濟損失和風險而建立的一項社會保障制度。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是通過法律、法規(guī)強制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時足額繳納，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題
我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，先后經歷了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。歷年來，不斷進行調整和完善，對于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經濟的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現在以下幾方面：
（一）醫(yī)療經費浪費嚴重。由于疾病治療需要專業(yè)知識和技能，而大部分病人不掌握相關的知識和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫(yī)院是藥品、服務和設備的供應者；對藥品和醫(yī)療器械的生產者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說，醫(yī)院同時承擔著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤，甚至會利用患者求醫(yī)治病心切的心態(tài)及對病情信息了解的不充分性，引導患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療經費使用上出現嚴重浪費現象。該現象加重老百姓經濟負擔的同時，已使得醫(yī)療經費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業(yè)和百姓帶來了很大的壓力。
（二）醫(yī)療經費來源過于單一。醫(yī)療經費主要由政府或企業(yè)承擔，來源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔的醫(yī)療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關，實際上則是與企業(yè)的生產經營狀況直接相關，穩(wěn)定性較低，整個社會經濟環(huán)境不穩(wěn)定時影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來了較大的經營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經濟壓力。
（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由政府運用公共權力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統一納入參保范圍。就制度本身而言是為減輕患者的經濟損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫(yī)療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數不愿或不敢進醫(yī)院就診；且醫(yī)療費用報銷周期過長，占用患者醫(yī)療費過高等。
（四）引發(fā)新的社會不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險就不可避免的要提到“定點醫(yī)院”。政府制定定點醫(yī)院的初衷是為了擴大廣大職工的就醫(yī)選擇權，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實際上由于行政權力的運用，似乎更多地強調了安全，而忽視了市場經濟條件下的市場對競爭系統的協調治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫(yī)院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費用可能相對更便宜一些，即產生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機會。
以上種種問題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進行監(jiān)督和監(jiān)管。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改善措施
（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主，以公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。
（二）建立醫(yī)保部門或社保部門的監(jiān)控系統，設立專門監(jiān)控部門，進一步明確和細化醫(yī)療機構和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫(yī)院及定點藥店進行檢查，能夠及時發(fā)現定點醫(yī)院的異常收費情況等。
（三）建立醫(yī)患雙方制約機制，最大限度地減少浪費，保障基本醫(yī)療。
（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章和標準，社會醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構承擔。
（五）賦予公民更多的知情權，公開城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度各項工作細則，建立公民舉報制度，?楦孟畋O(jiān)戰(zhàn)?立公開透明的運營環(huán)境。
補充醫(yī)療保險細則篇5
關鍵詞 大學生 醫(yī)療保險 對策
中圖分類號：F840.6 文獻標識碼：A
1我國高校大學生醫(yī)療保險的意義
高校大學生醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。學生因疾病、負傷、生病時，提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的保險。大學生的醫(yī)療保險費用由國家、學校共同負擔，以減輕學生，家長負擔的保險。
我國高校大學生醫(yī)療保險被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍，重點保障大學生的住院和門診大病醫(yī)療，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作，逐步提高醫(yī)療保障水平。建立健全醫(yī)療保險資金籌集機制和費用分擔機制，對家庭經濟困難的大學生予以重點補助。
2大學生醫(yī)療保險制度存在的問題
（1）造成學生參保積極性不高的原因主要有三個， 大學生參保意識淺薄。大學生處在身體狀況最佳時期，有些人認為自己身體好，發(fā)病率低，因此不愿意參保。 大學生對加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的不了解。學校直接將社會保障卡發(fā)給了學生，而學生除了拿到卡再也沒有收到任何通知事項，導致很多大學生雖然參加了醫(yī)療保險但對此項制度不是很了解。 政策的不了解。一些過去享有公費醫(yī)療制度的同學對新的大學生醫(yī)保制度有些誤解，新的大學生醫(yī)保制度很明顯傾向于保護患重大病的學生，對于平常的小病則就需要學生自己掏腰包來支付一定的費用。
（2）學校有關部門由于自身利益受損，導致對大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的積極性不高。當前很多學校為本校學生投保商業(yè)保險，在選擇商業(yè)保險公司時一般實行招標的方式。中標的保險公司一般會給學校相關部門一定的回扣當做管理費用，并且會派專員來負責學生參保理賠的工作。新的大學生醫(yī)療保險制度不僅不會給學?；乜?，同時原來屬于保險公司專員負責的各項事務轉嫁到學校相關部門自己負責，增加了不少工作量。
（3）校醫(yī)院條件較差，學生就醫(yī)困難。為大學生醫(yī)療保險制度提供服務的一般是校醫(yī)院或是參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的定點醫(yī)院。新的大學生醫(yī)保制度中規(guī)定門診要以校醫(yī)院為首診?？梢钥闯?，校醫(yī)院與大學生醫(yī)療服務關系密切，然而現實情況是校醫(yī)院服務態(tài)度差，醫(yī)療條件落后，藥品質量、療效不佳等，使得大學生一般不會選擇校醫(yī)院。
（4）自2008年國家出臺大學生醫(yī)療保險制度改革意見以來，各地政府都積極響應，出臺了相關政策，把大學生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系，但在具體細則上各省差異較大。導致各地大學生醫(yī)保政策差異較大，統籌程度低。
3我國大學生醫(yī)療保險制度的對策建議
（1）建立新型大學生醫(yī)療保障體系。 強制在校大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，滿足大學生日常醫(yī)療和大病醫(yī)療。將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍后，無論是部屬高校還是地方高校，公立學校還是私立學校，只要所屬同一地區(qū)，每位學生都可以享受到同等的財政補貼和基本醫(yī)療保險待遇。此舉有利于促進教育公平和社會公平，更是發(fā)展和諧社會的需要。 鼓勵學生參加商業(yè)保險作為基本醫(yī)療保險的補充。考慮到每位學生對醫(yī)療需求層次的不同，政府應該大力發(fā)展除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以外的其他補充險。 完善大學生醫(yī)療救助體系，保障貧困生和重癥學生患者的醫(yī)療需求。
（2）法律規(guī)定大學生參加醫(yī)療保險要采取強制性，學校代為收繳保險費用，明確規(guī)定不同地區(qū)的收費標準和給付標準的同時，劃分醫(yī)療保險的范圍，規(guī)范異地就醫(yī)的支付方式、各相關機構與個體之間的關系、權利與義務。此外，也需要明確規(guī)定大學生慈善基金、醫(yī)療保險基金的管理細則，這樣大學生醫(yī)療保險制度中的各個主體都有了明確的責任劃分，使制度更加規(guī)范、有序的運行。
（3）政府要根據實際需要，制定合理基金預算，改變現實中政府低投入的現狀。 要加大對在校大學生基本醫(yī)療保險的投入，明確各級政府責任，合理地劃分其財政比例，提高大學生的保障標準，完善相關的醫(yī)療救助制度和繳費減免制度。 給予部分高校財政投入，使其健全基本醫(yī)療設施，提高醫(yī)療水平。 在政策宣傳、規(guī)范管理、醫(yī)保經辦機構建設等方面加大投入來不斷健全高校醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。政府對醫(yī)院、對醫(yī)生、對政府本身等進行有效的限制和監(jiān)督，使大學生能享受到公平、及時、合理的醫(yī)療服務。大學生醫(yī)療保險基金統一劃入高校所在地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶，實行?？顚Ｓ?，不允許任何單位、個人侵占、挪用。
（4）要樹立預防勝于治療的理念。針對有些學生對新的醫(yī)保制度不夠了解，學校和社保機構應該加強對此項制度的宣傳，使大學生充分認識醫(yī)保。 將制度的具體內容、定點醫(yī)院、繳費標準等相關知識印刷成小冊子發(fā)給學生閱讀； 可通過校園網站、學生社團等向學生們大力宣傳新的醫(yī)保制度； 可以請專業(yè)人士到本校進行專題講座，介紹大學生醫(yī)療保險的政策、具體實施辦法，有哪些補貼政策等，使大學生充分了解新的制度，提高其參保積極性。
4結語
隨著全面深化改革，城鎮(zhèn)化的穩(wěn)步推進，為我國大學生醫(yī)療保險提供了巨大的發(fā)展空間和潛力，可以預見，我國大學生醫(yī)療保險正在高速完善，同時對國民社會各行業(yè)的發(fā)展起到良好的助推作用。
作者簡介：羅偉越（1992-）女 湖北黃石人，漢族，本科。武漢東湖學院金融專業(yè)2012級本科生，研究方向：金融學。
參考文獻
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補充醫(yī)療保險細則篇6
2008年1月1日起，上海市開始正式實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(以下一律簡稱《試行辦法》)。
該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮(zhèn)各類無醫(yī)保居民都有?？蓞?，在制度上實現全覆蓋；而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風險、各方承受能力，居民醫(yī)保重點保住院，兼顧門診醫(yī)療；更重要的是，由于政府給予普惠性補貼，個人為此僅需繳納少量費用即可參與該醫(yī)保計劃(視年齡不同，最高需繳納480元/年)，確實是一項真正利于百姓的“實惠”政策。
為此，近來不少朋友再度提起了一個老生常談的話題：有了居民醫(yī)保，而且現在保障更全面了，我們還需要商業(yè)健康醫(yī)療險嗎?
答案是肯定的。
商業(yè)保險更擴大了保障范圍
《試行辦法》第十條明確指出，在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹗遣挥柚Ц兜?。此外，在本市非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用；不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍、支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫(yī)療費用，均是排除在醫(yī)?；鹬Ц兜姆秶狻?span style="display:none">TOC萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com
商業(yè)健康險則能對以上各項費用有效地給予相應的保障。
據了解，雖然在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，多數商業(yè)健康險也將其列為免賠范圍，但目前市場上也有少數產品能做到給予相應的補償。
如人保健康公司的大多數醫(yī)療險產品，都可以對居民醫(yī)保外的費用，包括進口醫(yī)療器械、藥品等進行補償。又比如中意人壽的“樂溫馨”，規(guī)定被保險人自出境之日起90天內，對于在境外因急性病或意外事故入住醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用中的可承保費用可以賠付，對于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍內的藥品費用，也可以按80％進行補償。還有不少保險公司對已經有社會醫(yī)療保險的客戶，專門提供相應的產品，可以避免社會醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保補償范圍重疊。
此外，交通事故也屬于居民醫(yī)保的免賠范圍，而商業(yè)醫(yī)療險，包括商業(yè)的意外醫(yī)療險，都沒有將交通意外引發(fā)的保險事故列為除外責任，因此對個人的醫(yī)療保障而言是一個很好的補充。尤其春節(jié)前后江南地區(qū)連日的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據不完全統計，其中，80％是老年人，其中又以女性居多，其他的患者則多為年輕的上班族。醫(yī)保只能支付50％～60％的費用，如有商業(yè)險作為補充，則不僅可以彌補醫(yī)藥費用開支，而且還可以對于骨折、殘疾等進行補償和賠償。
醫(yī)保與商業(yè)保險結合有助于提升看病效率
《試行辦法》鼓勵參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或一級醫(yī)院)就醫(yī)；因病情需要轉診到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理轉診。
一般而言，商業(yè)健康險從風險管控的角度考慮，指定醫(yī)院大多是二、三級以上的醫(yī)院。表面上看，和居民醫(yī)保有點矛盾。其實參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院花長時間排隊去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任。因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫(yī)院的供求關系，而且小病小痛，往往也不在保險公司賠付的范圍內。如果患有重病，或者需要住院治療的疾病，則可以通過轉診到商業(yè)保險的指定醫(yī)院，既能享受醫(yī)保，也能得到商業(yè)保險的相應賠付。
商業(yè)保險能降低自費率
《試行辦法》規(guī)定，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50％；門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付線是否過高，近日已有不少相關報道見諸媒體。事實上，雖然普通疾病的門急診醫(yī)療費對于商業(yè)個險來說目前仍不予補償，但意外門急診醫(yī)療費則多數產品都能賠償。
對于病患來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫(yī)?；鹂鄢?0％后，剩余部分(包括醫(yī)保不予支付的1000元起付線)繼續(xù)由商業(yè)保險來賠付，具體視各個產品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實際支出的費用。
此外，如果住院的話，醫(yī)保能支付50％-70％的費用(視年齡而定)，但其他費用和損失都是自行承擔。但如果患者還同時購買了商業(yè)的住院津貼保險，則可以根據實際住院天數獲得一定金額的補償，也能一定程度上彌補因住院而產生的護理費、缺工請假的損失等。
重大疾病需要商業(yè)險“幫忙”
《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)院記賬結算，其余部分由個人現金支付。在居民醫(yī)保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫(yī)，只能現金支付醫(yī)療費后再報銷，請參保人員能夠理解。
一般重大疾病都需要大筆診斷治療費用，即使醫(yī)保按規(guī)定比例進行支付后，剩余部分也是不小的負擔。而且，在4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發(fā)票去報銷的，這樣或許更加造成患者及家庭的周轉不便。這4種情況分別是1、未攜帶就醫(yī)憑證或未辦理轉診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點醫(yī)院急診發(fā)生的醫(yī)療費用；2、暫未領到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內發(fā)生的醫(yī)療費用；3、在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用；4、辦理相關手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。而商業(yè)的重疾險則是給付型的，一旦患者診斷明確，完全可能在治療前或治療初期，就拿到應得的全部理賠金，以此來彌補醫(yī)保支付后的剩余部分，或購買自費藥品，這樣會輕松許多。因此，商業(yè)的重大疾病保險對個人而言還是有很大的實際作用的，更能夠對社會醫(yī)療保險做有效補充。
補充醫(yī)療保險細則篇7
從去年年底推出到今年正式實施，《上海醫(yī)保改革實施方案》成為上海市民關注的熱點。北京雖然尚未實行，但試點工作已經開始。毋庸置疑，醫(yī)保改革將逐步在全國進行，它還將帶動商業(yè)醫(yī)療保險的重新定位。
以上海的改革方案看，醫(yī)保改革對哪些人有影響呢？大學生有公費醫(yī)療，無需為醫(yī)療費用擔心；嬰幼兒和中小學生可以加入少兒住院醫(yī)療互助基金，以此來解決部分住院醫(yī)療費用；退休人員如果生病，自己只需支付較少的費用，因為新的醫(yī)保制度對他們是非常有利的。在職中青年是受醫(yī)保改革沖擊最大的群體。上海安聯大眾人壽保險公司的專家提示：如果您正好是其中一員，那么在繁忙的工作間隙，千萬別忘了為自己選擇一份醫(yī)療保障計劃，以補充基本醫(yī)療保障的不足。購買合適的醫(yī)療保險可以幫助您分擔醫(yī)療費用的自負額，以及醫(yī)保項目范圍之外的醫(yī)療費用。
了解自身需要，量體裁衣選保險
一般來說，醫(yī)療費用包括三個方面：門診費、住院費和重大疾病的治療費。商業(yè)保險公司定義的健康險主要針對：重大疾病，住院醫(yī)療和門診報銷。其中為日常門診醫(yī)療費用提供保險保障的只有中國人壽、泰康人壽、新華人壽等少數公司。
究其原因，主要是這類門診醫(yī)療保險風險較大，在中國特殊的環(huán)境之下，風險防范及管理都有難度。比如某些醫(yī)院個別醫(yī)生從自身利益出發(fā)多開、虛開處方從而造成保險公司在該險種上大筆“透支”。
現在保險公司的住院醫(yī)療保險在設計上也有不同。據平安北京分公司健康保險部的孟德華女士介紹，平安的住院醫(yī)療保險按不同人群的需求分兩種：個人住院安心保險和個人住院費用保險。其中“住院安心”是“津貼型”的，針對有公職并享受公費醫(yī)療，只想分擔自己負擔的那一部分醫(yī)藥費或彌補生病所造成的收入損失；“住院費用”則是“費用型”的，是針對沒有任何醫(yī)療保障的人群。
此外，目前國內較有新意的健康險還有：
泰康人壽保險公司的“世紀泰康”系列個人住院醫(yī)療保險，此產品是首次承諾保證續(xù)保的醫(yī)療險主險。不僅可以單獨購買，而且經過三年的觀察審核后還可保證續(xù)保至64歲，就相當于變短期醫(yī)療險為長期險。且獨具“節(jié)余歸己、終生有效、可逐年積累、100％報銷”的特點。
新華人壽的“個人高額醫(yī)療保險”產品體現了商業(yè)保險對于社會保險的補充作用——專門報銷（最多90％）1萬元以上的醫(yī)療費支出。版權所有
上海的安聯大眾人壽保險公司還特別設計有較全面的解決方案：如雙保險（重大疾?。≡貉a貼）、財全保護（重大疾?。≡貉a貼＋意外傷殘＋意外醫(yī)療）、兩全其美（重大疾病＋住院補貼＋身故保障＋滿期給付＋每年紅利）。
相對于各保險公司重大疾病保險所保的一般是10種大病，中國人壽的“生命綠蔭”則可保581種疾病，但應注意到“581”項大部分只是對10種大病的細分。
社會公司個人都要重新定位
就目前情況來看，保險公司在健康險方面所做的一切在普通百姓眼里似乎總是不討好——老百姓要么覺得保費太高，要么就說險種設計不合理。對此，保險公司認為也有苦衷，有時還只能賠本賺吆喝。一位業(yè)內人士認為，一直以來，商業(yè)保險在整個社會保障體系中的定位不明，換句話說，目前的商業(yè)保險并非正扮演著社會保險的補充——恰恰相反——商業(yè)保險在社會保障體系中根本沒有一席之地。一方面，社會保險至今未能形成體系，讓商業(yè)保險無法確定自己的“主攻方向”；另一方面，國家對商業(yè)健康保險沒有任何政策上的扶持和傾斜。這位人士介紹，按照國外的經驗，社會保障體系包含著相互依存的社會保險與商業(yè)保險，當社會保險不甚完善之時，政府可通過政策上的扶持如減免稅等，間接地引導老百姓去自主購買商業(yè)保險，從而使商業(yè)保險能真正發(fā)揮它在整個社會保障體系中的作用。
補充醫(yī)療保險細則篇8
根據實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統帳結合方式實施，其中統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的，以免由于經濟原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準。的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現?；踞t(yī)療保險只能根據保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性“，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經辦機構、用人單位、個人、、制藥、等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
基本醫(yī)療保險的經辦機構相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機構與定點藥店并簽定服務合同（職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥）、控制醫(yī)藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務制度和內部審計制度?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占和挪用。
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