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醫(yī)院個人委托書

時間:2024-09-20 16:21:08 110

    醫(yī)院個人委托書范本(通用5篇)ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      委托書具有不可撤銷性,委托人不得以任何理由反悔委托事項。在我們平凡的日常里,需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多,大家知道委托書的格式嗎?以下是小編幫大家整理的醫(yī)院個人委托書范本,歡迎閱讀與收藏。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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      醫(yī)院個人委托書 1

      茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      此致醫(yī)院ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受托人:____________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      身份證號:______________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      電話:___________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      委托人:_________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      身份證號:______________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      電話:___________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      ______年______月______日ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      醫(yī)院個人委托書 2

      姓名:______性別:______年齡:______住院號:______ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      委托人(患者本人):______性別:______年齡:________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      有效證件號碼:____________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      住址:_____________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      被委托人:______性別:______年齡:_____ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      聯(lián)系電話:___________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      有效證件號碼:______________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      住址:_______________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受托人簽名:______(或手?。_____年______月______日______時______分ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      醫(yī)師簽名:________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      談話地點:______年______月______日______時______分ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      醫(yī)院個人委托書 3

      茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      此致醫(yī)院ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      戶籍地:__________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認,由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受委托人:____________身份證號:__________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      戶籍地:________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      電話:__________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      ______年______月______日ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      醫(yī)院個人委托書 4

      茲因患者因______重病路途遙遠,真的不能親自出國。____________,特委托:______申請材料的范圍為:__________________,以供__________________之用。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      此致醫(yī)院ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      戶籍地:__________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      我承認代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的'所有相關(guān)文件,由此產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)由委托人享有和承擔。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受委托人:____________身份證號:__________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      戶籍地:________________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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      ______年______月______日ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      醫(yī)院個人委托書 5

      患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      客戶(患者本人):____________性別:______年齡:________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      有效證件號:_______________住址:______ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受托人:_____________________性別:______年齡:_________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      聯(lián)系電話:___________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      有效證件號:_______________住址:_____________________ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      與病人關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      本人于______年______月______因病住院。在住院期間,我通知了疾病,并在診斷和治療過程中需要____________,本人鄭重委托______作為我的代理人,在住院期間行使知情同意權(quán),并履行相應的簽字程序,全權(quán)代表我簽字,被委托人的簽字視為我的`簽字。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      客戶簽署同意書后的后果由患者自行承擔。ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      患者簽名:_________(手印)______年______月______日ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

      受托人簽名:_______(手印)______年______月______日ZdA萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

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