補充醫(yī)療保險規(guī)定篇1
1998年國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫(yī)療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫(yī)療保險
我們認為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風險，發(fā)揮風險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。
二、補充醫(yī)療保險的形式
目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫(yī)療補助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫(yī)療保險機構開展的補充醫(yī)療保險
這種形式是由社會醫(yī)療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫(yī)療保險機構在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力。
3.商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險
商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業(yè)保險公司已經積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補充醫(yī)療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。這種補充醫(yī)療保險與以上三種形式的補充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫(yī)療保險的形式。
三、補充醫(yī)療保險的性質
如何看待補充醫(yī)療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫(yī)療保險到市場經濟條件下的醫(yī)療保險過渡中，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區(qū)的情況看，建立補充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質是，通過補充醫(yī)療保險預防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫(yī)療保險制度改革的補充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯(lián)系。今后對補充醫(yī)療保險的設計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。
四、補充醫(yī)療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負擔的角度看，補充醫(yī)療保險實質上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔補充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內容，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫(yī)療保險的管理模式
我們認為，補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫(yī)療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關部門承擔。第二，補充醫(yī)療保險的具體經辦業(yè)務由社會承擔，即目前的社會保險事業(yè)經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執(zhí)行機構和具體業(yè)務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現(xiàn)行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規(guī)范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務由商業(yè)保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機構的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當?shù)厝嗣裾呐鷾省?span style="display:none">OoQ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com
六、國家在補充醫(yī)療保險制度中的角色
1.加緊補充醫(yī)療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補充醫(yī)療保險在全國。范圍內也只是在少數(shù)地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風險，對補充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A計，補充醫(yī)療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫(yī)療保險的推進是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫(yī)療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫(yī)療保險的政策研究和理論研究，結合對少數(shù)地區(qū)的實踐經驗的總結，盡快對補充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補充醫(yī)療保險本身的發(fā)展。
2.補充醫(yī)療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內，為職工辦理補充醫(yī)療保險。用人單位的補充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補充醫(yī)療保險費用。
3.國家對補充醫(yī)療保險實行宏觀調控
補充醫(yī)療保險規(guī)定篇2
第二條 本辦法所稱的補充醫(yī)療保險是指廈門市職工醫(yī)療保險管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險的職工集體向商業(yè)保險公司投保，參保職工作為被保險人，其發(fā)生的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責賠付的醫(yī)療保險。
第三條 本補充醫(yī)療保險的保險費每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險管理中心根據(jù)當月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標準向商業(yè)保險公司繳交本月補充醫(yī)療保險費。
第四條 參保職工發(fā)生超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90％，個人自付10％。每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高限額為15萬元。
補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算年度與職工醫(yī)療保險結算年度一致。
第五條 新參加醫(yī)療保險的職工，由職工醫(yī)療保險管理中心自其參保當月起提取補充醫(yī)療保險費，當月起享受補充醫(yī)療保險待遇。
第六條 補充醫(yī)療保險賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險基金支付范圍暫行規(guī)定》，經市職工醫(yī)療保險管理中心批準的特殊用藥、特殊治療的費用，由商業(yè)保險公司審核賠付。
第七條 參保職工醫(yī)療費用超年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用紀錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結時由參保職工直接憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司應及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內作出賠付。
參保職工本人墊付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用數(shù)額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險公司申請預結。
第八條 本辦法實施三年后，市職工醫(yī)療保險管理中心可根據(jù)補充醫(yī)療保險運行狀況，經與商業(yè)保險公司協(xié)商，對補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經市人民政府批準后執(zhí)行。
第九條 參加廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫(yī)療費用執(zhí)行本辦法，其補充醫(yī)療保險費按本辦法從外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險基金中提取。
第十條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，可暫停其在職職工享受補充醫(yī)療保險待遇。
第十一條 《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》的相關配套文件也適用補充醫(yī)療保險。
第十二條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市職工醫(yī)療保險行政管理機構裁決。
補充醫(yī)療保險規(guī)定篇3
關鍵詞：我國；補充醫(yī)療保險制度；發(fā)展
中圖分類號：F842.684
文獻標志碼：A
文章編號：1673-291X（2012）23-0087-03
隨著我國社會不斷發(fā)展和勞動保障制度的深入探討[1～2]，對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革也在逐步開展。只有全面了解醫(yī)療保險制度的基本作用和我國醫(yī)療保險制度的主要原則、發(fā)展方向，才能更好地推進醫(yī)療保險制度的改革[3～4]。其中，補充醫(yī)療保險制度的完善和改革成為完善整個醫(yī)療保險制度的重要環(huán)節(jié)之一。
補充醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分，其產生和發(fā)展是我國醫(yī)療保障制度深化改革的必然要求，也是滿足公眾多層次醫(yī)療需求的必然結果。2009年3月的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系……鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求?！庇纱丝梢?，補充醫(yī)療保險是針對公眾基本醫(yī)療保障范圍和水平之外的醫(yī)療費用開支進行保障，但其資金的籌集、待遇給付標準和經營管理方式等，均與基本醫(yī)療保障制度有著天然的、無法割舍的內在聯(lián)系，這也是補充醫(yī)療保險和單純的商業(yè)健康保險之間的重要區(qū)別。
一、我國補充醫(yī)療保險制度的發(fā)展概況
補充醫(yī)療保險制度屬于醫(yī)療保險制度改革中的衍生品，由于我國各個地區(qū)、各個企業(yè)發(fā)展水平參差不齊，其在實行基本醫(yī)療保險制度后，根據(jù)各自的能力和經濟實力采取的一種對于原有醫(yī)療保險制度補充和完善的一項政策，從而有效地輔助基本醫(yī)療保險，主要是根據(jù)我國各個地區(qū)、各個企業(yè)經濟水平進行的自愿投資行為從而對基本醫(yī)療保險進行有效的補充，抵抗可能在基本醫(yī)療保險以外出現(xiàn)的高額醫(yī)療費用的風險。我國首次提出補充醫(yī)療保險是在1996年全國57個醫(yī)療保險制度改革試點，1999年實施以醫(yī)療救助為主要形式的補充醫(yī)療保險。目前，我國補充醫(yī)療保險的形式主要有以下3種：（1）國家對于公務員實行的醫(yī)療補助。主要是根據(jù)我國1998年國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，對國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎之上，享受醫(yī)療補助政策[5～6]。此種補充醫(yī)療保險制度只適用于公務員，主要目的是保證國家公務員醫(yī)療待遇水平處于平穩(wěn)的過渡水平。（2）社會醫(yī)療保險機構開展的補充醫(yī)療保險。主要是通過社保機構在各單位強制性參加“基本醫(yī)療保險”的基礎之上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，保險的起付線和基本醫(yī)療保險規(guī)定的“封頂線”進行有效的銜接，對于部分在醫(yī)療費用超高的職工給予比較高比例的補償，進而減輕患病職工的個人壓力和分散其風險[7～8]。（3）商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的保障的基礎上，對保險金額進行擴大，并且對基本醫(yī)療保險的保障的覆蓋面。主要是由商業(yè)性保險公司經營，是以盈利性作為主要目標的商業(yè)行為，是商業(yè)性醫(yī)療保險的本質。另外，有研究表明[9～10]，商業(yè)醫(yī)療保險具有商品經濟活動規(guī)律，且具有社會保障作用，是通過簽訂保險合同來實施給付的一種經濟形式。醫(yī)療服務在商業(yè)醫(yī)療保險中處于中間環(huán)節(jié)，不僅是醫(yī)療服務具體內容的提供者，同時也實際控制著醫(yī)療費用的形成，從而不受到保險合同的限制[11～12]。
二、我國補充醫(yī)療保險的特點
（一）相對的自愿性
補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負擔的角度看，補充醫(yī)療保險實質上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔補充醫(yī)療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說，補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
（二）福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位還是職工，他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內的效率優(yōu)先原則。同時，它也要嚴格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的內容，明確雙方的權利和義務。
三、我國補充醫(yī)療保險制度完善要點
補充醫(yī)療保險規(guī)定篇4
關鍵詞：福利需要；企業(yè)補充醫(yī)保；TOPSIS方法
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04
一、理論支持：社會福利需要理論
如果從需要的最本質、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態(tài)。人們?yōu)榱俗陨砩?、心理、社會的綜合發(fā)展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發(fā)展來說最為基礎的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發(fā)揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權利得到實現(xiàn)，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。
企業(yè)補充醫(yī)療保險主要是在基本醫(yī)療保險不能滿足醫(yī)療保險需要時發(fā)揮作用。員工對補充醫(yī)療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質的需要，在生病時，能獲得醫(yī)療救治，并得到經濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風險，從心理上感到安全；三是發(fā)展的需要，通過醫(yī)療保險提供的康復和發(fā)展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應社會和提高自身素質打下了基礎。
二、政策基礎：國家補充醫(yī)保制度
1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險?！睘榘l(fā)展和建立多層次的醫(yī)療保障體系，為補充醫(yī)療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎。2002年財政部和勞動保障部又聯(lián)合下發(fā)了《關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》，對企業(yè)補充醫(yī)療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規(guī)定。財政部、國家稅務總局于2009年出臺了《關于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知》，該通知規(guī)定，補充醫(yī)療保險費在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。
三、X集團補充醫(yī)療保險情況
（一）X集團情況
X集團是我國主要的綜合性金融服務提供商之一，致力于建設多功能協(xié)同的現(xiàn)代金融服務集團。憑借全面的業(yè)務組合、龐大的分銷網絡和領先的技術平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產品和服務，同時開展金融市場業(yè)務及資產管理業(yè)務，業(yè)務范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領域。截至2015年末，集團共有境內外分支機構共超過23 000余個，總資產接近18萬億元，全年實現(xiàn)凈利潤超過1 800億元。
（二）X集團補充醫(yī)療保險的規(guī)定
為加強全集團補充醫(yī)療保險管理，提高員工醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家有關政策，并結合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫(yī)療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內容如下：
1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫(yī)療保險的合同制員工、內退員工及退休人員均參加所在C構補充醫(yī)療保險。
2.管理架構。各級機構成立補充醫(yī)療保險管理辦公室，成員由人事、財務等相關部門人員組成，主要負責補充醫(yī)療保險管理實施細則的制定、資金的管理、日常醫(yī)療費用的審核報銷以及相關重大事項的審議決策等。
3.資金籌集。補充醫(yī)療保險費可根據(jù)實際情況，實行按季計提或據(jù)實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當年未使用完的資金可留作以后年度繼續(xù)使用。
4.資金使用。補充醫(yī)療保險資金支付原則上要符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍。按規(guī)定比例主要支付下列醫(yī)療費用：在本人定點醫(yī)療機構門診、急診和住院治療的醫(yī)療費用；在非本人定點醫(yī)療機構急診的醫(yī)療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區(qū)域外當?shù)乜h級以上定點醫(yī)療機構急診發(fā)生的醫(yī)療費用等。
5.資金管理。補充醫(yī)療保險資金不得劃入基本醫(yī)療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險大數(shù)法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規(guī)定各分支機構應提高補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。
四、X集團補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況TOPSIS分析
（一）問題提出
為了檢驗集團內部各分支機構補充醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況，保證集團補充醫(yī)療保險政策充分落地實施，對集團分支機構補充醫(yī)療保險執(zhí)行情況進行了抽樣調查。本研究隨機挑選集團內10家單位補充醫(yī)療保險方案和執(zhí)行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫(yī)療保險政策和執(zhí)行情況。
（二）TOPSIS分析法
本研究選用TOPSIS法對補充醫(yī)療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數(shù)據(jù)進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優(yōu)的方案和最劣的方案，其中最優(yōu)方案的各項指標值都是各評價指標中最好的，最劣方案的各項指標都是各評價指標中最差的。具體方法如下：
一是建立數(shù)據(jù)矩陣，設有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標，則可建立矩陣X：
X=■n×m
二是對數(shù)據(jù)矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：
X=■n×mZ=■n×m
其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
三是確定指標最優(yōu)值和最劣值，分別構成最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。
四是計算各評價單元指標值分別與最優(yōu)值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。
五是計算各評價單元指標值與最優(yōu)值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平。
（三）模型構建
參考褚福靈《中國社會保障發(fā)展指數(shù)報告（2012）》[3]中對醫(yī)療保險評價指標的四個維度，對X集團補充醫(yī)保政策的執(zhí)行情況從覆蓋面指標、保障度指標、持續(xù)性指標和高效性指標四個維度進行評價，權重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫(yī)療保險支出占補充醫(yī)療保險基金收入的比例；高效性指標為補充醫(yī)保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續(xù)性指標為統(tǒng)籌層次和資金計提情況，統(tǒng)籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風險保障性和持續(xù)性越好，資金在省級、市區(qū)級和縣級統(tǒng)籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標（見表1）：
1. 根據(jù)上述指標，按照TOPSIS模型，建立數(shù)據(jù)矩陣，歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣記為Z：
Z=■
2.確定指標最優(yōu)值和最劣值分別構成最優(yōu)值向量和最劣值向量，具體最優(yōu)和最劣向量分別如下：
Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）
Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）
3.計算各評價單元指標值分別于最優(yōu)值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優(yōu)劣進行排序，C值越大，表明越接近最優(yōu)水平，具體情況（見表2）。
從上述數(shù)據(jù)可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標相對均衡，因而在方案的設計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。
（四）福利需要理論下的補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)分析
1.關于覆蓋面指標的福利需要和福利滿足分析?！掇k法》規(guī)定，補充醫(yī)保參保人員為與勞動合同制員工、內退人員，以及退休人員。全部分支機構都將在職人員、內退人員和退休人員納入了補充醫(yī)保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構將離休人員和家屬人員也納入了補充醫(yī)保范圍。經分析，將離休人員納入補充醫(yī)保參保范圍，主要是由于統(tǒng)籌外醫(yī)療費不足以支付離休人員的相關醫(yī)療費用；而職工家屬是否能納入補充醫(yī)療保險參保范圍，國家相關法律法規(guī)尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫(yī)保參保范圍是否合法合規(guī)存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫(yī)保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫(yī)療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現(xiàn)有員工的福利需要滿足情況。
2.關于保障度指標的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，只有2家分支機構的補充醫(yī)療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫(yī)療保險需要，部分機構商業(yè)保險理賠率大于100%。但同時也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫(yī)藥費較少；另一方面是在保障項目設置的合理性上有所欠缺，導致節(jié)余情況較多。因此，員工補充醫(yī)療保險的保障度指標福利需要滿足狀況較好。
3.關于高效性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構高效性指標較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構未設置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫(yī)保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現(xiàn)“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫(yī)療保險的高效性指標福利需要滿足狀況較好。
4.關于持續(xù)性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，共有9家分支機構都能做到省級機構統(tǒng)籌，只有1家分支機構在地市級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌調劑使用的程度直接決定了補充醫(yī)保的保障能力和風險分散范圍，統(tǒng)籌層次越高，越有利于分散風險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫(yī)保各項功能的發(fā)揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發(fā)現(xiàn)，所有機構都按要求對在職員工進行了補充醫(yī)療保險的計提，有2家機構由于政策把握不準確，未計提內退人員補充醫(yī)療保險。因此，員工補充醫(yī)療保險的持續(xù)性指標福利需要滿足狀況較好。
五、補充醫(yī)療保險福利需要滿足的政策建議
第一，合理確定參保人員范圍。各機構必須將應保員工納入保障范圍，在資金較為充足的情況下，可以適度以適當?shù)男问綄T工家屬等納入了補充醫(yī)療保險的保障范圍，雖然此種做法存在爭議，但可以減輕員工家庭醫(yī)療負擔，提高員工滿意度。
補充醫(yī)療保險規(guī)定篇5
關鍵詞：大額補充醫(yī)療保險；運作模式；合作經營
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內個人自付高額醫(yī)療費用的風險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風險的工具――大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應該成為當前補充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。
一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。
2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應同時參加大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調整以保持公平穩(wěn)定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫(yī)療保險保障計劃、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據(jù)現(xiàn)有的大額補充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構獨立主辦，醫(yī)保機構與
保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業(yè)機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優(yōu)點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應，使風險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機構難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務水平。醫(yī)保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領導的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負責人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應差。一個企業(yè)內部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風險有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議
大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補充醫(yī)療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫(yī)療費用風險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補充醫(yī)療保險我們提供如下建議：
（一）關于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風險。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應根據(jù)情況及時調整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強風險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作發(fā)展打好基礎。
2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網和理順規(guī)范業(yè)務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。
3. 鞏固該業(yè)務，帶動其他業(yè)務發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協(xié)調，以此業(yè)務為突破口，帶動其他業(yè)務發(fā)展。
4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當?shù)恼?，可以在一個更大的行政區(qū)域內建立大額補充醫(yī)療保險基金風險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”?？梢杂舍t(yī)保主管機構通過招標的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強管理的統(tǒng)一性。
（二）關于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面
1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護的現(xiàn)代管理理念，逐步引導單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。
2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經驗數(shù)據(jù)，合理控制風險；提高服務質量?？山梃b國際經驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產品以滿足市場的需求。[7]
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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
Abstract: Catastrophic supplementary medical insurance is designed to pay for the part of the compensation which is above the maximum payment limit. Through research on Suzhou, Shijiazhuang and Shandong as examples, we are trying to find out the operation models of the three main models. We can foresee the realistic developing model of catastrophic supplementary medical insurance, that the medical insurance sector cooperating with insurance companies is the main model. Unions, industry or company cooperating with the insurance company is also an effective way.
補充醫(yī)療保險規(guī)定篇6
第二條建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：醫(yī)療保障水平與生產力發(fā)展水平相適應；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。
第三條職工基本醫(yī)療保險實行以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險（以下簡稱統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險）為主，住院醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保險。
第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督檢查。
市職工醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱經辦機構)負責職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，對醫(yī)療保險定點單位實行協(xié)議管理。
第五條本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險。
第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經辦機構辦理基本醫(yī)療保險參保、登記、變更等相關手續(xù)。
第七條不在用人單位生產工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險。
第八條參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數(shù)，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數(shù)，按2％的繳費率繳納。
參加住院醫(yī)療保險的，住院醫(yī)療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數(shù)，按5.8%的繳費率繳納。
第九條參保單位應于每年11月向經辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經辦機構審核后確定下年度繳費基數(shù)。
職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據(jù)市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定。
本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險繳費基數(shù)，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。
隨著社會經濟發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險的繳費率可作相應調整。
第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶根據(jù)本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的繳費基數(shù)，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫(yī)療保險費。
第十一條基本醫(yī)療保險費由市地方稅務部門征繳或由經辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險費。
第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續(xù)之年繳費基數(shù)和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費），辦理補繳手續(xù)后，繳費年限連續(xù)計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續(xù)之年的繳費基數(shù)和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費），辦理補繳手續(xù)后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的最低連續(xù)繳費年限暫定為20年。
經市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養(yǎng)老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險待遇時，醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限不足20年的，按規(guī)定繳費基數(shù)及繳費率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費。參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的人員，按躉繳當年繳費基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費，也可按每年繳費基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險的人員按躉繳當年繳費基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費，也可按每年繳費基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養(yǎng)老金（生活費）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險費的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險費，享受在職人員醫(yī)療保險待遇。
參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經辦機構辦理醫(yī)療保險變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
原參加住院醫(yī)療保險的可轉辦統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險費，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險待遇。轉辦時，應根據(jù)參加住院醫(yī)療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫(yī)療保險的繳費年限合并計算為統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數(shù)的2.2%計算，一次性補繳的醫(yī)療保險費全部并入統(tǒng)籌基金。
第十四條參保人員醫(yī)療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經辦機構按規(guī)定辦理相關手續(xù)。
參保人員在本市范圍內工作調動的，應及時辦理醫(yī)療保險關系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動調離本市的，應憑有關調動（流動）證明辦理醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發(fā)給本人。
外地參保人員調入本市的，憑外地醫(yī)療保險經辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經辦機構辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費基數(shù)和繳費率低于本市對應年度規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險的年限合并計算。辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費至退休。最低連續(xù)繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經辦機構結清欠繳的醫(yī)療保險費，辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險的繳費年限不再連續(xù)計算。
第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經營者應當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納基本醫(yī)療保險費。參保單位破產時應當按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關和事業(yè)單位在各單位預算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。
參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。
第十七條經辦機構為參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的參保人員建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據(jù)參保人員的繳費基數(shù)和不同的年齡段按比例計入：
35周歲（含）以下按繳費基數(shù)的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數(shù)的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數(shù)的4.5％計入；退休后按繳費基數(shù)的5%計入。
個人賬戶由經辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經辦機構辦理醫(yī)療保險轉退休變更登記手續(xù)的次月起計入。中斷繳費后續(xù)保補繳往年醫(yī)療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數(shù)和人數(shù)經稽核后補繳的，不補計個人賬戶。
第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的門診醫(yī)療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。
長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫(yī)療費補助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。
第十九條建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經辦機構集中管理。
統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的參保人員的住院醫(yī)療費用及部分門診醫(yī)療費用。
第二十條建立風險調節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風險調節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費用及調劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風險調節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額
統(tǒng)籌基金起付標準按照定點醫(yī)療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫(yī)療機構600元，一級醫(yī)療機構500元，社區(qū)醫(yī)療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內多次住院的，從第二次起，按當次入住醫(yī)療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標準每90天計算一次。
統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。
統(tǒng)籌基金起付標準以上的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的住院醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內，由統(tǒng)籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。
參保人員在一個結算年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的住院醫(yī)療費用累加計算。
因病情需要轉市外三級定點醫(yī)療機構或二級?？贫c醫(yī)療機構就診，應由本市二級或?？贫c醫(yī)療機構提出意見，報經辦機構核準后辦理轉院登記手續(xù)（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規(guī)定報支。經批準轉上述范圍以外的其他定點醫(yī)療機構所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規(guī)定報支。未經經辦機構核準登記，擅自到市外醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。
第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度
一、參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的門（急）診醫(yī)療費用，先由個人自付600元后，再在規(guī)定的限額內，由統(tǒng)籌基金按比例結付。
（一）在一級定點醫(yī)療機構及定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，在2000元限額內分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，在2000元限額內分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續(xù)。
（二）已辦理慢性病專項門診登記手續(xù)的參保人員，在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫(yī)療費用，在2000元限額內按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫(yī)療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項門診醫(yī)療待遇的其中一項。
（三）惡性腫瘤患者在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫(yī)療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。
二、參加住院醫(yī)療保險的參保人員，在一個結算年度內發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的門（急）診醫(yī)療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內，由統(tǒng)籌基金按比例結付。在一級定點醫(yī)療機構及定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。
第二十三條建立特殊病專項門診醫(yī)療補助制度
參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫(yī)療費用參照住院費用管理辦法結算。
參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內設一個起付段，起付標準為600元；白內障超聲乳化手術治療費用不設起付段。
參加住院醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統(tǒng)籌基金限額補助。
參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內，統(tǒng)籌基金補助50%。
上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫(yī)院的病歷、出院小結及相關資料及時向經辦機構申報，由經辦機構確認后享受專項門診醫(yī)療費補助待遇。
第二十四條參保人員同一結算年度內，既發(fā)生住院醫(yī)療費用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用及特殊病專項門診醫(yī)療補助費用的，其符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的醫(yī)療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統(tǒng)籌基金不再支付。
第二十五條下列費用，醫(yī)療保險基金不予支付：
一、工傷事故（含職業(yè)病）發(fā)生的醫(yī)療費用；
二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
三、醫(yī)療事故費用；
四、各類鑒定費用；
五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用；
六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會醫(yī)療保險已報支部分的醫(yī)療費用；
九、其他不符合基本醫(yī)療保險報支范圍的費用。
第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險的人員，于辦理參保、繳費手續(xù)次月起，6個月后享受相應的醫(yī)療保險待遇。
自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國有、集體改制破產企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險的，實行基本醫(yī)療保險待遇過渡期制度，基本醫(yī)療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續(xù)次月起，6個月后享受相應醫(yī)療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫(yī)療保險待遇。
第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，經辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續(xù)保、補繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續(xù)保、補繳手續(xù)的次月起六個月后享受相應醫(yī)療保險待遇。
第二十八條統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標準及特殊病專項門診醫(yī)療補助的范圍和標準，可根據(jù)我市社會經濟發(fā)展及醫(yī)療保險基金的運行情況作適當調整。
第二十九條基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構和零售藥店定點管理制度。
第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫(yī)療保險定點單位設置規(guī)劃。
第三十一條經辦機構對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行協(xié)議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據(jù)各定點單位的醫(yī)療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。
第三十二條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應根據(jù)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。同時配備專兼職管理人員，與經辦機構共同做好醫(yī)療保險管理服務工作。
第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫(yī)療保險IC卡到本市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，報經辦機構審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當?shù)匾患壖耙患壱陨厢t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診。
第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應由定點醫(yī)療機構提出申請，報經辦機構審核批準。
第三十五條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。
第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定結算支付。
一、參保人員在本市定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，過基本醫(yī)療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現(xiàn)金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
二、參保人員轉外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費用清單及相關證明等在規(guī)定時間內到經辦機構按規(guī)定結報。
三、基本醫(yī)療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十七條基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)國家和省、市的有關規(guī)定制訂。
第三十八條經辦機構對本市定點醫(yī)療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。
第三十九條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。
基本醫(yī)療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險基金。
第四十條經辦機構要建立健全基本醫(yī)療保險的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
經辦機構的人員工資和醫(yī)療保險的事業(yè)經費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫(yī)療保險基金收支的監(jiān)督管理。審計部門應定期對經辦機構的基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況，加強社會監(jiān)督。
第四十三條基本醫(yī)療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反定點服務協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)國家、省、市相關政策規(guī)定及服務協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責令改正，追回經濟損失和違約金，暫停醫(yī)保服務，終止醫(yī)保服務協(xié)議；情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規(guī)定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條國家工作人員、、致使醫(yī)療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險基金的，由市醫(yī)療保險經辦機構依法追回違規(guī)費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。
第四十八條建立大病補充醫(yī)療保險制度，作為基本醫(yī)療保險的補充。所有參加職工基本醫(yī)療保險的人員均須參加大病補充醫(yī)療保險，并及時足額繳納大病補充醫(yī)療保險費。大病補充醫(yī)療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫(yī)療保險費，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫(yī)療保險費全部納入大病補充醫(yī)療保險基金。同時基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫(yī)療保險基金，大病補充醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。
參保人員在一個結算年度內，符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，在大病補充醫(yī)療保險基金最高支付限額內，由大病補充醫(yī)療保險基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫(yī)療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。
大病補充醫(yī)療保險費的繳費標準及大病補充醫(yī)療保險基金支付標準，可根據(jù)我市社會經濟發(fā)展及大病補充醫(yī)療保險基金運行情況作適當調整。
第四十九條分別建立國家公務員醫(yī)療補助基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療專項基金。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受公務員醫(yī)療補助待遇，公務員醫(yī)療補助經費由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財政安排。
有條件的企業(yè)，可以按照國家有關規(guī)定建立企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，享受企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，企業(yè)補充醫(yī)療保險費控制在職工工資總額4％以內，從企業(yè)職工福利費中列支。
離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用由專項基金按規(guī)定支付。
國家公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。
第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。
第五十一條原在市屬國有、集體企業(yè)在企業(yè)產權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業(yè)破產關閉之日前，經勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規(guī)定領取生活費并在改制破產時領取一次性醫(yī)藥費的人員及企業(yè)改制破產時符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產）前退休的人員參照執(zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財政承擔。
第五十二條建立社會醫(yī)療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫(yī)療救助資金，對因醫(yī)療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當救助。
第五十三條本辦法自年1月1日起施行。本市原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
補充醫(yī)療保險規(guī)定篇7
2013年7月，省本級醫(yī)保第五輪大額補充保險通過公開招標確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代繳。本輪大額補充保險的保額為20萬元，在保額范圍內，承保的商業(yè)保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。將大額補充保險20萬元保額計算在內，2013年度省本級醫(yī)保參保人員可享受的醫(yī)療保險最高支付限額達到33萬元。2013年8月省本級醫(yī)保參保人員個人賬戶負擔42元保費已由省醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一代扣代繳。
三明市第五輪（2013-2015年度）大額補充保險經公開招標，確定了承保商業(yè)保險公司為中國人民財產保險股份有限公司三明市分公司。經過多番反復協(xié)談和磋商，于7月上旬正式簽訂了大額補充保險協(xié)議。7月18日，承保公司進駐三明市醫(yī)保中心窗口正式開始受理賠付申請。三明市本輪大額補充保險起付線為職工基本醫(yī)療保險最高支付限額（8萬元），保額為22萬元；責任范圍為超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用（符合醫(yī)?！叭夸洝币?guī)定的，且不含自費項目和部分自費項目的醫(yī)療費用），扣除個人先行支付的合規(guī)醫(yī)療費用6000元后，分兩段賠付：第一段賠付比例為85%，實際賠付限額為12萬元；第二段賠付比例為90%，實際賠付限額為10萬元。達到大額補充保險賠付條件的參保人員，可通過社會保障卡直接在定點醫(yī)療機構實時刷卡結算；未實時刷卡結算的，可憑發(fā)票等材料向承保商業(yè)保險公司申請辦理賠付。
龍巖市第五輪大額補充保險公開招標工作，于7月16日開標，中國人民財產保險股份有限公司龍巖分公司中標，中標結果依照規(guī)定進行了公示。本輪大額補充保險期限為2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保費為每人132元，2014年度保費為每人145元，2015年度保費每人158元。其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元保險費，剩余的金額從統(tǒng)籌基金中提取。賠付待遇為：參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90%，每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險累計最高保險金額15萬元。
7月30日，福州市第五輪大額補充保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病保險承辦單位招標工作現(xiàn)場開標會在市人社局召開，經過評標小組的綜合評議，最終確定中國人民健康保險股份有限公司福建分公司為中標單位。目前，福州市醫(yī)保中心正抓緊進行中標結果的公示和協(xié)議的草擬，爭取盡快與承保公司簽訂服務協(xié)議，方便廣大參保人員報銷醫(yī)療費用，減輕參保人員的負擔。
補充醫(yī)療保險規(guī)定篇8
【論文摘要】 企業(yè) 補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式?；踞t(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進。因此，如何建立補充醫(yī)療保險，如何確定補充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性
企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。
2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。
4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的 發(fā)展 提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。
二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式
1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：
首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的 經濟 承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。
2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：
其一，建在企業(yè)內部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業(yè)經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業(yè)保險機構合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產品與商業(yè)保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據(jù)實際情況設計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構根據(jù)訂制的方案確定費用。
其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔的原則。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設計
1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設計過程中應體現(xiàn)合理負擔的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫(yī)療保險方案的設計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設計補充醫(yī)療保險方案時，應與當?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫(yī)療保險的設想
（一）“超大病”補充醫(yī)療保險
職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構可以發(fā)揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關規(guī)定，易于實施和管理。
另一方案是， 企業(yè) 如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。
四、結論
補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案。
補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫(yī)療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位 經濟 效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側重。
【 參考 文獻 】
[1]陳智明．醫(yī)療保險學概論〔m〕．深圳：海天出版社，1995．
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