補充醫(yī)療管理辦法篇1
《云南省城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)省政府常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
大病醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重要補充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權(quán)益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當(dāng)?shù)貙嶋H出發(fā)，綜合考慮各種因素，合理確定補充醫(yī)療保險費率，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)這項工作。
云南省城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條 為了更好地解決職工患大病時的醫(yī)療費用支付困難問題，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本暫行辦法。
第二條 大病補充醫(yī)療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴(yán)重心腦血管病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病且醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。
第三條 大病補充醫(yī)療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負(fù)擔(dān)的原則籌集，費率由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。
第四條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫(yī)療保險，并在每年1月底前一次繳清當(dāng)年單位和個人的大病補充醫(yī)療保險費，才能享受補充醫(yī)療保險待遇。
用人單位和個人不按規(guī)定繳納大病補充醫(yī)療保險費的，暫停其享受補充醫(yī)療保險待遇。
第五條 參保職工因患大病發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)賠付90％左右，個人負(fù)擔(dān)10％左右。
補充醫(yī)療保險費用結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第六條 參保職工醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付。醫(yī)療終結(jié)時，由參保職工憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)到辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)審核后應(yīng)及時給予賠付。
參保職工大病補充醫(yī)療保險費用數(shù)額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)申請預(yù)支。
第七條 大病補充醫(yī)療保險賠付范圍應(yīng)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及國家和省的相關(guān)配套文件也適用于大病補充醫(yī)療保險。
第九條 大病補充醫(yī)療保險原則上由各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦。
第十條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。
第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)制定的補充醫(yī)療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十二條 本暫行辦法實施一年后，可由醫(yī)療保險管理部門根據(jù)實際支出情況，對補充醫(yī)療保險繳費率、補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)省勞動和社會保障廳批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條 本暫行辦法與《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》同時施行。
補充醫(yī)療管理辦法篇2
為貫徹落實《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），不降低職工現(xiàn)有的醫(yī)療待遇水平，保證醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡，我們制定了《北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真執(zhí)行。為了做好這項工作，提出如下要求：
一、要充分認(rèn)識建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的重要意義。
《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》中明確提出，補充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)職工工資總額4％以內(nèi)的部分，從成本中列支。這體現(xiàn)了政府對廣大職工的關(guān)心，是貫徹江總書記“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn)。
各單位要認(rèn)真貫徹落實《北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》，切實關(guān)心職工的切身利益。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險要廣泛征求職工的意見，要根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營狀況來確定。一方面要充分發(fā)揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關(guān)系；另一方面企業(yè)要量力而行，不要盲目攀比。
二、有條件的企業(yè)要建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。
我市基本醫(yī)療保險覆蓋面廣，醫(yī)療待遇水平要兼顧不同企業(yè)的實際繳費能力，才能真正做到“廣覆蓋”。因而，為保證效益好的企業(yè)職工醫(yī)療待遇水平不降低，保證向基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡，有條件的企業(yè)要建立補充醫(yī)療保險。
三、企業(yè)補充醫(yī)療保險在使用上要突出解決重點問題。
企業(yè)補充醫(yī)療保險要向退休人員和患病住院職工傾斜，首先解決退休人員住院費用中需個人自付部分，門診大額互助資金報銷后需個人自付部分的醫(yī)療費，以及職工住院費用中需個人自付的醫(yī)療費。
附件：北京市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條 為提高職工和退休人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），制定本辦法。
第二條 補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充形式。參加了本市基本醫(yī)療保險的企業(yè)可以為本單位職工和退休人員（外商投資企業(yè)限于中方職工）建立補充醫(yī)療保險。
企業(yè)補充醫(yī)療保險重點用于解決退休人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫(yī)療費用。
第三條 補充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)上一年職工工資總額4％以內(nèi)的部分從成本中列支。
第四條 補充醫(yī)療保險費支付職工和退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的下列費用：
（一）個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費用；
（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用；
（三）大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。
第五條 企業(yè)補充醫(yī)療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)確定。具體支付比例由企業(yè)確定。
第六條 企業(yè)補充醫(yī)療保險費當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。
第七條 補充醫(yī)療保險由企業(yè)管理。企業(yè)根據(jù)本辦法制定具體管理辦法。
企業(yè)補充醫(yī)療保險的具體管理辦法以及每年度的預(yù)算方案須經(jīng)職工（代表）大會審議，股份制企業(yè)還須經(jīng)股東大會和董事會審議。企業(yè)補充醫(yī)療保險的執(zhí)行情況接受職工（代表）大會審查，并向全體職工公布。
第八條 不享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助的其他用人單位可參照本辦法建立補充醫(yī)療保險。
第九條 建立補充醫(yī)療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行登記，并報上一年的資金支出情況。
第十條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
補充醫(yī)療管理辦法篇3
1998年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對補充醫(yī)療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫(yī)療保險
我們認(rèn)為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應(yīng)性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔(dān)的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。
二、補充醫(yī)療保險的形式
，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務(wù)員實行的醫(yī)療補助
根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)開展的補充醫(yī)療保險
這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎(chǔ)上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負(fù)擔(dān)的作用。由于社會醫(yī)療保險機構(gòu)在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應(yīng)注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應(yīng)相互獨立，不得相互透支。同時應(yīng)當(dāng)積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。
3.商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險
商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式?！盎踞t(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔(dān)，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補充醫(yī)療保險）的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務(wù)還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。這種補充醫(yī)療保險與以上三種形式的補充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫(yī)療保險的形式。
三、補充醫(yī)療保險的性質(zhì)
如何看待補充醫(yī)療保險的性質(zhì)？我們認(rèn)為，如果給我國目前的補充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險過渡中，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。
從一些地區(qū)的情況看，建立補充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質(zhì)是，通過補充醫(yī)療保險預(yù)防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當(dāng)勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶?？傊a(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補充醫(yī)療保險的設(shè)計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。
四、補充醫(yī)療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟收入的差距而導(dǎo)致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應(yīng)當(dāng)讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負(fù)擔(dān)的角度看，補充醫(yī)療保險實質(zhì)上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉(zhuǎn)移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔(dān)補充醫(yī)療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當(dāng)用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴(yán)格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構(gòu)通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設(shè)計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種利益關(guān)系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
五、關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理模式
我們認(rèn)為，補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應(yīng)當(dāng)在國家相關(guān)的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導(dǎo)下，以用人單位為直接責(zé)任主體來建立。關(guān)于補充醫(yī)療保險的管理機構(gòu)，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關(guān)補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關(guān)部門承擔(dān)。第二，補充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會承擔(dān)，即的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。該機構(gòu)是社會保險政策和的執(zhí)行機構(gòu)和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構(gòu)是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機構(gòu)。在下一步的社會保險立法中應(yīng)當(dāng)將其主要職能進(jìn)一步規(guī)范。該機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機構(gòu)委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的機構(gòu)具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔(dān)。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機構(gòu)之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機構(gòu)的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機構(gòu)的指令。例如，關(guān)于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機構(gòu)與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當(dāng)?shù)厝嗣裾呐鷾?zhǔn)。
六、國家在補充醫(yī)療保險制度中的角色
1.加緊補充醫(yī)療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進(jìn)行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風(fēng)險，對補充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A(yù)計，補充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴展。補充醫(yī)療保險的推進(jìn)是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫(yī)療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫(yī)療保險的政策和研究，結(jié)合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的，盡快對補充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補充醫(yī)療保險本身的。
2.補充醫(yī)療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會安定等方面具有積極作用，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵用人單位和職工參加補充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補充醫(yī)療保險。用人單位的補充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補充醫(yī)療保險費用。
3.國家對補充醫(yī)療保險實行宏觀調(diào)控
補充醫(yī)療管理辦法篇4
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險;高校;保障型補充醫(yī)療保險
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補充醫(yī)療保險為補充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫(yī)療保險的幾種形式
補充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補充基本醫(yī)療保險的不足,填補基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補充醫(yī)療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫(yī)療保險模式:公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)保險公司的補充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。
1.公務(wù)員醫(yī)療補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補助費用,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其進(jìn)行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
優(yōu)勢:公務(wù)員醫(yī)療補助在國家公務(wù)員系統(tǒng)已運行多年,醫(yī)療補助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補助經(jīng)費,相當(dāng)于基本醫(yī)療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟壓力較大,在異地就醫(yī)補助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業(yè)補充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費,由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
優(yōu)勢:商業(yè)補充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。
局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補助。
優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機構(gòu)是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費用。高校直接承擔(dān)起保險公司或醫(yī)療保險機構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險或公務(wù)員醫(yī)療補助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費用進(jìn)行補償。
優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經(jīng)濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學(xué)校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內(nèi)容。
2.填補基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學(xué)校直接支付,或為規(guī)避可能的風(fēng)險采用補棄醫(yī)療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加補充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。
三、中國礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補充醫(yī)療保險的實踐
中國礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補充保險。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補助,由于沒有與商業(yè)補充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。
四、高校補充醫(yī)療保險的發(fā)展策略
1.構(gòu)建符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案。高校應(yīng)該認(rèn)識到補充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設(shè)計中與保險公司談判,確定相應(yīng)的費率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個,是高校參加補充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險加補充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費醫(yī)療體制相比,個人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費用,高校應(yīng)對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業(yè)化的保險機構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。
3.發(fā)揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫(yī)療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進(jìn)行管理,并加強監(jiān)督審計,嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補助或公費醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補充醫(yī)療保險健康運行。
總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻(xiàn):
[1] 毛圣昌.發(fā)展補充醫(yī)療保險的形式探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2002,(4):218-220.
[2] 陳文,等.補充醫(yī)療保險的需求理論及其政策意義[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2004,(20):657-660.
[3] 楊長青,等.美國高校補充醫(yī)療保險的風(fēng)險管理與啟示.高等學(xué)校薪酬管理研究論文集萃[C].清華大學(xué)出版社,2008.
補充醫(yī)療管理辦法篇5
一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性
大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險制度，成立了社會保險管理機構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫(yī)療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經(jīng)過一段時間的運行，新的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時自費項目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計患者在三級醫(yī)院就醫(yī)時的實際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。
二、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的原則
1.建立補充醫(yī)療保險的政策依據(jù)
國家及地方政府都相繼出臺了關(guān)于建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的政策規(guī)定。天津市在開始實施基本醫(yī)療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分的補助?！币院笥殖雠_了《天津市企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機構(gòu)中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業(yè)補充醫(yī)療保險管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺，是我們建立補充醫(yī)療保險的法律保障。
2.補充醫(yī)療保險的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險政策，實施上下游的有效銜接
我們在政策中明確規(guī)定，“補充醫(yī)療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助報銷后需要個人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a助，即按照個人醫(yī)療費用數(shù)額的不同，由補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷部分費用。”享受的人員范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。
3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)
補充醫(yī)療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據(jù)國家規(guī)定，補充醫(yī)療保險基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
4.根據(jù)企業(yè)自身特點，選擇合適的資金管理模式
建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)補充醫(yī)療保險資金的管理，不與商業(yè)保險機構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫(yī)療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調(diào)整和完善。
三、補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計
1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補助標(biāo)準(zhǔn)
補充醫(yī)療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經(jīng)濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會倍加關(guān)懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。
2.自費藥物和自費項目的補助
隨著基本醫(yī)療保險制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費、減少過度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實際醫(yī)療服務(wù)過程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現(xiàn)象較為普遍，其消費心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負(fù)比例過高的重要因素。如果補充醫(yī)療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標(biāo)準(zhǔn)時企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。
3.補充醫(yī)療保險資金的管理和支付方式
網(wǎng)絡(luò)信息化管理是當(dāng)前基本醫(yī)療保險廣泛實行的管理方式，刷卡就醫(yī)極大地方了便參保人員，就醫(yī)結(jié)算的同時即完成了醫(yī)保結(jié)算，消除了資金墊付的壓力，降低了社保機構(gòu)的勞動強度，提高了服務(wù)水平，有著較好的社會效益。建立補充醫(yī)療保險以后，我們利用基本醫(yī)療保險刷卡就醫(yī)和住院結(jié)算的電子數(shù)據(jù)審核和計算補充醫(yī)療保險的補助金額，在基本醫(yī)療保險結(jié)算的當(dāng)月即可將補充醫(yī)療保險補助款項通過銀行直接發(fā)放給參保人員，極大地方便參保職工享受補充醫(yī)療保險待遇，社會保險機構(gòu)也基本不增加勞動強度，實現(xiàn)了及時、高效、準(zhǔn)確。
補充醫(yī)療管理辦法篇6
2011年全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長楊金生就落實總理“發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問題，接受了記者的采訪。
我國醫(yī)療保障體系存在很多突出問題
楊金生委員首先介紹說，我國醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療社會救助三個層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門管理，商業(yè)健康保險由保監(jiān)會管理,另外還有公費醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動性增強和建設(shè)全國通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢。
再者，目前我國醫(yī)療成本控制機制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門缺乏控制不合理醫(yī)療費用的動力，過度醫(yī)療、過度耗材等醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫(yī)療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據(jù)估算，我國醫(yī)療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С?。這既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。
發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)
楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險除具有經(jīng)濟補償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險業(yè)進(jìn)行社會風(fēng)險管理、服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費用支出。
因此，楊金生委員針對發(fā)展商業(yè)健康保險，完善我國醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個觀點――
首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機制上進(jìn)一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業(yè)健康保險機構(gòu)和其他社會力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險等市場機制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個分開”，實現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險等第三方管理機制，不斷提高商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。
其次是要積極發(fā)展各類補充醫(yī)療保險，支持商業(yè)健康保險機構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補充醫(yī)療保險的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補充醫(yī)療保險制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補充醫(yī)療保險制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險公司承辦，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。
三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計保險產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業(yè)健康保險，尤其是補充醫(yī)療保險是與基本醫(yī)療保險緊密銜接的，實現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險機構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計，提高風(fēng)險控制和服務(wù)管理的針對性；同時，有助于商業(yè)健康保險機構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司之間的數(shù)據(jù)共享機制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。
最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業(yè)健康保險積極地與社保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)合作，在強化醫(yī)療行為監(jiān)督，實現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵商業(yè)健康保險機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險機制對醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。
推進(jìn)商業(yè)健康保險，實行第三方管理服務(wù)
楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價值的典型經(jīng)驗。但是，在新醫(yī)改實施過程中，也有一些部門認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨立完成，忽視市場機制的作用，對引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點建議――
第一、按照溫總理《政府工作報告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門和商業(yè)健康保險機構(gòu)在經(jīng)辦社會醫(yī)療保險方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開，明確政府職責(zé)，積極鼓勵和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險機構(gòu)通過多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會民眾的福祉。同時，明確各類補充醫(yī)療保險交由商業(yè)健康保險機構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險一體化管理等創(chuàng)新實踐。
第二、盡快制定《商業(yè)健康保險經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險機構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對商業(yè)健康保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險監(jiān)管費和保險保障基金等。同時，優(yōu)先鼓勵實力強、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。
第三、完善現(xiàn)行醫(yī)保基金管理政策，明確允許可以從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤秊閰⒈Ｈ藛T投保補充醫(yī)療保險或向商業(yè)健康保險機構(gòu)支付委托管理服務(wù)費。同時，調(diào)整相關(guān)財政稅費政策，對商業(yè)健康保險機構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財政補貼。
最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險，實行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過引入商業(yè)健康保險經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運行機制，將相關(guān)政府部門從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開、加強行政部門建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。
二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險機構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險機構(gòu)的管理平臺、服務(wù)網(wǎng)點、服務(wù)隊伍、運行機制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機構(gòu)、搭建管理平臺等方面的投入成本。
三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過積極引入商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，既可以加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺和直接結(jié)算機制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現(xiàn)人力資源和社會保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險機構(gòu)的健康管理平臺實現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。
四是有利于加快實現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系框架統(tǒng)一的進(jìn)程。積極引入商業(yè)健康保險，統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，可以有效整合基本醫(yī)療保障服務(wù)資源、提高資源使用效率；打破制度分割、促進(jìn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化和社會公平正義，為加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系統(tǒng)一框架建設(shè)奠定較好的基礎(chǔ)。
補充醫(yī)療管理辦法篇7
堅持以收定支，保障適度，略有節(jié)余的原則；保持相對穩(wěn)定，不斷完善，充分體現(xiàn)互助共濟，堅持大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的基本原則。
二、補償基金使用范圍
住院補償基金只能用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用、特殊門診醫(yī)療費用和符合政策生育的孕產(chǎn)婦住院分娩的補償，不得用于農(nóng)民的健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療救助和按有關(guān)規(guī)定不屬于新農(nóng)合補償范籌的補償?shù)取?span style="display:none">pib萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
三、基金籌集
省級財政（含中央）對每位參合農(nóng)民每年資助金額為96元、區(qū)級財政對每位參合農(nóng)民每年資助金額為24元、農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元，農(nóng)村低保戶、五保戶、重點優(yōu)撫對象、“五老”和計生“二女扎”戶參加合作醫(yī)療個人繳費部分由區(qū)財政配套。
四、基金分配
新農(nóng)合的基金分三個部分，即風(fēng)險基金、住院補償基金和門診統(tǒng)籌基金?；鸱峙涫腔I資總額扣除風(fēng)險基金后，分別按住院統(tǒng)籌基金80%，門診統(tǒng)籌基金20%的比例設(shè)立，在補償過程中住院統(tǒng)籌基金與門診統(tǒng)籌基金可調(diào)濟使用?；鹄塾嫿Y(jié)余達(dá)到當(dāng)年籌資總額10%的，按當(dāng)年籌資總額分別設(shè)立住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。年度基金結(jié)余率過高時，將有針對性的調(diào)整補償方案，實施二次補償。
（一）風(fēng)險基金。風(fēng)險基金是從新農(nóng)合基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補新農(nóng)合基金非正常超支的專項儲備資金。風(fēng)險基金每年從籌集的新農(nóng)合基金總額中按3%的比例提取，基金結(jié)余部份可以按結(jié)余資金的50%劃入風(fēng)險基金。風(fēng)險基金的規(guī)模應(yīng)保持在年籌資總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。風(fēng)險基金的管理按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理暫行辦法》（財社〔〕35號）執(zhí)行，動用風(fēng)險基金要嚴(yán)格按照規(guī)定程序申請報批，任何組織和個人不得擠占挪用新農(nóng)合結(jié)余基金（含風(fēng)險基金），不得以結(jié)余基金抵充下一年度政府承諾的資助資金。
（二）住院補償基金。住院補償基金是從年度籌集基金總額中扣除風(fēng)險基金部份，按80%提取用于對參合農(nóng)民住院費用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補償和大病補充補償及政策內(nèi)住院分娩的補償。參保農(nóng)民若整戶連續(xù)五年均未享受過新農(nóng)合醫(yī)療基金補償，而且繼續(xù)參加新農(nóng)合的，該戶成員在當(dāng)年住院治療的，在享受正常補償?shù)耐瑫r，其中一人住院治療還可享受其家庭所有參保成員連續(xù)五年個人所繳參?；鹂傤~一次性用于支付由個人承擔(dān)的費用。
（三）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金是從年度籌集基金總額中扣出風(fēng)險基金后，按20%提取用于經(jīng)區(qū)級及區(qū)級以上醫(yī)療機構(gòu)明確診斷需要長期門診治療、年醫(yī)療費用較高，不需住院治療并列入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償?shù)牟》N的補償。
五、補償設(shè)置
（一）住院補償
1、住院補償起付線
設(shè)立四級起付線，其中區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為100元；區(qū)級及區(qū)內(nèi)市級二甲定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為400元；區(qū)內(nèi)市級三乙定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為800元；區(qū)內(nèi)外非定點的公立醫(yī)療機構(gòu)起付線為1000元。為了便于電腦操作，住院起付線全部從可補償部分扣除，起付線以下部分個人自付；私立醫(yī)療機構(gòu)住院費用不予補償。
注：醫(yī)療機構(gòu)區(qū)級指區(qū)人民醫(yī)院、婦幼保健院；市級二甲指市中醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、明仁醫(yī)院、福州總院四四二醫(yī)院；市級三乙指市醫(yī)院。
2、住院補償比例
區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（含南、北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例為80%，區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例為50%，區(qū)內(nèi)市級二甲或三乙定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例為35%，轄區(qū)外公立醫(yī)療機構(gòu)補償比例為30%，在計算參合農(nóng)民的實際補償金額時，應(yīng)將住院總費用減去不可補償費用和起付線金額后，再按規(guī)定的補償比例補償。
3、住院補償封頂線
當(dāng)年住院醫(yī)藥費用補償總額封頂線為6萬元，以年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算；符合政策生育住院分娩的按正常住院補償；住院跨院檢查費用可補償部分封頂線為150元。
4、實行住院最低補償額
參合農(nóng)民住院醫(yī)療費用可補部分達(dá)到起付線后，農(nóng)民的每次最低補償額為30元。
5、實行區(qū)級無法診治的特大病種按區(qū)級補償標(biāo)準(zhǔn)補償
臂叢神經(jīng)探查修補術(shù)、高位脊柱骨折或病變診治、腦血管夾層動脈瘤、小腦視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤、結(jié)核性腦及腦膜炎和各種肺外結(jié)核、部分門靜脈高壓的相關(guān)手術(shù)、產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥等在區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)無法診治的特大病種，確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦嚴(yán)格審查審批的，其住院費用可以按照區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償標(biāo)準(zhǔn)予以補償。
6、實行重大疾病住院大額醫(yī)療費用補充補償工作。
重大疾病補充補償基金從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中按照年人均3元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，設(shè)立補充補償基金專戶，用于一個保障年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金實際支付額達(dá)到最高支付限額的情況下，對于未納入補償范圍的住院可補償費用按50%比例補充補償，一個保障年度內(nèi)最高補充補償封頂線為20萬元。
（二）特殊門診補償
1、特殊門診病種：⑴高血壓（Ⅱ期以上）；⑵糖尿??；⑶精神分裂癥；⑷癲癇?。虎善鞴僖浦部古女惙磻?yīng)；⑹系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⑺重癥尿毒癥透析；⑻惡性腫瘤放化療（含白血?。?；⑼再生性貧血；⑽血友??；⑾兒童聽力障礙；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿癥；⒁結(jié)核病的輔助治療；⒂支氣管哮喘。
2、特殊門診補償標(biāo)準(zhǔn)：特殊門診的補償設(shè)置補償比例和補償封頂線，特殊門診醫(yī)藥費全年補償總額封頂線為4000元，補償比例為40%。參合人員年度內(nèi)同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種教高的封頂線進(jìn)行補償，既住院又進(jìn)行門診治療的，費用的補償分別計算。
（五）就醫(yī)補償辦法
1、定點醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)時必須審驗醫(yī)療證、戶口簿、身份證和該年度繳費票據(jù)，姓名不符的不予補償。
2、參合農(nóng)民到轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，在“一卡通”未開通前可憑合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證和當(dāng)年繳費票據(jù)（特殊人群需提供有效證明,住院分娩的還需提供準(zhǔn)生證、出生證原件復(fù)印件）在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)就診，出院時及時辦理出院手續(xù)，即可在定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合窗口按規(guī)定得到補償。
3、參合農(nóng)民到轄區(qū)外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的，在“一卡通”未開通前要在本年度結(jié)束時憑醫(yī)療機構(gòu)提供的疾病證明書、有效住院發(fā)票、住院費用匯總清單、出院小結(jié)、醫(yī)囑單復(fù)印件（以上材料必須加蓋醫(yī)院公章）和醫(yī)療證、當(dāng)年繳費票據(jù)、身份證、戶口簿（住院分娩的需提供準(zhǔn)生證、出生證原件和復(fù)印件）到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)，領(lǐng)取補償款，超過期限視為主動放棄補償。
4、參合農(nóng)民到區(qū)外就醫(yī)或轉(zhuǎn)外就醫(yī)的必須在七天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后方可補償；外傷住院治療的患者必須在三天內(nèi)向區(qū)合醫(yī)辦報案登記，并填報外傷性質(zhì)鑒定審批表，經(jīng)區(qū)合醫(yī)辦鑒定審批后方可補償，超過報案期限未報案的不予補償。
5、對參加了商業(yè)保險的參合農(nóng)民，出院后既要商業(yè)保險賠付又要新農(nóng)合補償時，參合農(nóng)民可將住院發(fā)票原件交商業(yè)保險公司履行賠付手續(xù)，新農(nóng)合報帳使用商業(yè)保險公司提供的注明“原件已核銷，該原件與復(fù)印件相符”并加蓋保險公司公章的發(fā)票復(fù)印件和賠付清單原件對參合農(nóng)民進(jìn)行補償。
6、特殊門診補償由區(qū)級以上公立醫(yī)療機構(gòu)符合條件的醫(yī)務(wù)人員確診并出具診斷證明書，由患者填報《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償資格審批表》，醫(yī)務(wù)人員簽注意見，并經(jīng)區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審批，確認(rèn)為當(dāng)年度特殊病種補償?shù)膶ο螅蓞⒑限r(nóng)民自主選擇1-2家區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療，需在區(qū)外公立醫(yī)療機構(gòu)或需要在多家定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療的特殊病種患者，需報區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審批才可補償，未經(jīng)審批的不予補償，參合患者在辦理門診特殊病種補償時，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、門診特殊病種申請審批表、門診醫(yī)藥費用發(fā)票、藥品費用總清單、門診疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）到就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合窗口辦理補償手續(xù)。在區(qū)外公立醫(yī)療機構(gòu)就診的特殊門診的憑以上材料到區(qū)合管中心辦理補償手續(xù)。特殊門診補償每季度結(jié)算一次。
7、參合農(nóng)民跨年度住院治療的，需提供住院日清單，以公元自然年度為界，分年度補償。
六、監(jiān)督管理
為了加強對新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)督管理，防止因工作失誤或弄虛作假，導(dǎo)致補償費用增加或新農(nóng)合基金流失，區(qū)合醫(yī)辦和合管中心將不定期組織對各定點醫(yī)療機構(gòu)檢查參合病人住院治療情況和補償情況。經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)工作人員因工作失誤、弄虛作假或參合農(nóng)民弄虛作假導(dǎo)致補償費用增加和新農(nóng)合基金流失的，由承辦單位或相關(guān)責(zé)任人賠償基金損失，并視其情節(jié)給予取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格或參合農(nóng)民參合資格，情節(jié)特別嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，將移交司法機關(guān)處理。
補充醫(yī)療管理辦法篇8
第一條為提高重點優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇，切實解決我縣重點優(yōu)撫對象醫(yī)療困難，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》（國務(wù)院、xx413號令）、《優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》（民發(fā)[XX]101號）、《aa省優(yōu)撫對象醫(yī)療保障試行辦法》（鄂民政發(fā)[XX]51號）等法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。
第二條本實施辦法適用對象
（一）退出現(xiàn)役的殘疾軍人；
（二）紅軍失散人員；
（三）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（以下簡稱“三屬”）；
（四）在鄉(xiāng)復(fù)員軍人；
（五）帶病回鄉(xiāng)退伍軍人；
（六）參戰(zhàn)參試退役人員。
除一至六級殘疾軍人外，其余對象統(tǒng)稱為其他重點優(yōu)撫對象。
第三條本實施辦法按照屬地原則，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障為依托，以醫(yī)療優(yōu)惠、醫(yī)療補助和醫(yī)療救助為補充，結(jié)合我縣經(jīng)濟發(fā)展水平，建立與國家基本醫(yī)療制度相銜接的重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障制度。
第四條其他重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金通過縣級財政預(yù)算安排、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助專項資金、福利彩票公益金和社會捐贈等渠道籌集。
第五條其他重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金，由財政部門按季度撥入民政部門“優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金專帳”，?？顚Ｓ?。
第六條其他重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金主要用于：重點優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保費，定額門診醫(yī)療補助和住院醫(yī)療補助。
第二章保障措施
第七條一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障辦法按原政策規(guī)定執(zhí)行。
第八條七至十級殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費用，按國家的相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第九條其他重點優(yōu)撫對象有工作單位的，由所在單位辦理。其他重點優(yōu)撫對象無工作單位的，農(nóng)村戶口的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；城鎮(zhèn)戶口的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由民政部門統(tǒng)一辦理。
第十條定點醫(yī)院在掛號、門診、取藥、住院等窗口要設(shè)立優(yōu)撫對象優(yōu)先的提示牌，其他重點優(yōu)撫對象憑民政、衛(wèi)生、勞動和社會保障部門統(tǒng)一印發(fā)的《xx縣重點優(yōu)撫對象醫(yī)療證》，優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。
第十一條其他重點優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院就診享受免收普通掛號費、注射費，鼓勵、支持定點醫(yī)院在檢查費用、普通住院床位費等方面對優(yōu)撫對象優(yōu)惠減免。
第十二條其他重點優(yōu)撫對象在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，另享受民政部門定額門診醫(yī)療補助。具體標(biāo)準(zhǔn)：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、紅軍失散人員、“三屬”撫恤對象每人每年補助240元；
2、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參試退役人員每人每年補助120元。
第十三條其他重點優(yōu)撫對象到定點醫(yī)院住院享受優(yōu)惠、減免后，按參合規(guī)定報銷醫(yī)療費用，個人自負(fù)部分民政部門給予住院醫(yī)療補助。具體標(biāo)準(zhǔn)：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人、紅軍失散人員、“三屬”撫恤對象按20%的比例補助；
2、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參試退役人員按15%的比例補助。
上述對象住院醫(yī)療補助最高限額每人每年1500元。?
第十四條其他重點優(yōu)撫對象在享受農(nóng)村合作醫(yī)療和優(yōu)撫醫(yī)療補助的基礎(chǔ)上，符合我縣現(xiàn)行城鄉(xiāng)貧困群眾大病醫(yī)療救助規(guī)定的，可再享受大病醫(yī)療救助。
第三章部門職責(zé)
第十五條重點優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作由縣民政、財政、衛(wèi)生、勞動和社會保障等部門管理并組織實施，有關(guān)部門要密切配合，切實履行各自職責(zé)。
第十六條民政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定符合醫(yī)療保障的優(yōu)撫對象身份；統(tǒng)一辦理參加農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的參保、參險和繳費等手續(xù)；管理落實重點優(yōu)撫對象醫(yī)療補助和醫(yī)療救助；協(xié)調(diào)相關(guān)部門研究處理醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題。
第十七條財政部門負(fù)責(zé)籌措和及時撥付優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金，會同相關(guān)部門加強資金的管理和監(jiān)督檢查。
第十八條衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)將民政部門審核確認(rèn)的農(nóng)村戶口其他重點優(yōu)撫對象中納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，落實定點醫(yī)院，加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理；保障參合對象享受相應(yīng)的農(nóng)村合作醫(yī)療待遇；落實醫(yī)療優(yōu)惠減免政策，制定落實醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施。
第十九條勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)落實一至六級和在職七至十級殘疾軍人按原政策享受各項醫(yī)療保險待遇。負(fù)責(zé)將民政部門審核確認(rèn)的城鎮(zhèn)戶口其他重點優(yōu)撫對象納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，保障參險對象享受相應(yīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
第四章操作程序
第二十條《xx縣重點優(yōu)撫對象醫(yī)療證》由民政、衛(wèi)生、勞動和社會保障部門聯(lián)合署名，按照上級業(yè)務(wù)部門的統(tǒng)一格式印制，重點優(yōu)撫對象定額門診卡由縣醫(yī)療保險局制作。醫(yī)療證和醫(yī)療卡由民政部門負(fù)責(zé)管理發(fā)放。
第二十一條參合保費和門診定額醫(yī)療經(jīng)費，由民政部門每年一次性核撥到相關(guān)帳戶，縣醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)將定額門診醫(yī)療充值至個人定額門診卡上。
第二十二條重點優(yōu)撫對象住院，入院后2天內(nèi)要到當(dāng)?shù)孛裾C構(gòu)申報。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦申報；在縣級醫(yī)院住院的，向民政局優(yōu)撫股申報。由民政辦（優(yōu)撫股）核準(zhǔn)身份后，填寫《xx縣重點優(yōu)撫對象住院醫(yī)療補助申報表》。醫(yī)療對象憑申報表在所住醫(yī)院申請住院醫(yī)療補助。
第二十三條重點優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院住院，由合管辦、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦和定點醫(yī)院分別按規(guī)定比例報銷和落實優(yōu)惠減免，個人自負(fù)部分按本辦法規(guī)定比例享受住院醫(yī)療補助。住院醫(yī)療補助由定點醫(yī)院先行墊付，縣民政局按季與定點醫(yī)院結(jié)算。
第二十四條全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣精神病院、婦幼保健院為重點優(yōu)撫對象住院定點醫(yī)院。其他重點優(yōu)撫對象未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用不予補助。
第二十五條其他重點優(yōu)撫對象經(jīng)批準(zhǔn)在省、市級醫(yī)院住院的，憑縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明和合管辦或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦公室的結(jié)算清單，直接到縣民政局申請辦理住院醫(yī)療補助。
第五章附則
第二十六條具有雙重或多重身份的重點優(yōu)撫對象，按照就高的原則享受醫(yī)療待遇。
第二十七條經(jīng)民政部門認(rèn)定發(fā)證的傷殘人民警察、傷殘國家機關(guān)工作人員、傷殘民兵民工的醫(yī)療保障參照本實施辦法執(zhí)行。
第二十八條有關(guān)單位及其工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門責(zé)令改正，并對相關(guān)責(zé)任人員依法給予行政處分。
1、不按規(guī)定審批或發(fā)放重點優(yōu)撫對象醫(yī)療補助資金的；
2、不按規(guī)定審批落實重點優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)惠減免待遇的；
3、醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員弄虛作假或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的。
第二十九條重點優(yōu)撫對象醫(yī)療證只供本人使用，不得外借。如發(fā)現(xiàn)非持證人使用，取消持證人優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇。虛報冒領(lǐng)，騙取醫(yī)療補助資金的，由縣民政部門從其享受的撫恤金或生活補助中扣回。
第三十條本實施辦法由縣民政局會同縣財政局、縣衛(wèi)生局、縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
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