補充醫(yī)療保險協(xié)議篇1
第二條 本辦法所稱的補充醫(yī)療保險是指廈門市職工醫(yī)療保險管理中心作為投保人，為參加廈門市職工醫(yī)療保險的職工集體向商業(yè)保險公司投保，參保職工作為被保險人，其發(fā)生的超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責賠付的醫(yī)療保險。
第三條 本補充醫(yī)療保險的保險費每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險管理中心根據(jù)當月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標準向商業(yè)保險公司繳交本月補充醫(yī)療保險費。
第四條 參保職工發(fā)生超社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付90％，個人自付10％。每人每年度由商業(yè)保險公司賠付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用最高限額為15萬元。
補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算年度與職工醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第五條 新參加醫(yī)療保險的職工，由職工醫(yī)療保險管理中心自其參保當月起提取補充醫(yī)療保險費，當月起享受補充醫(yī)療保險待遇。
第六條 補充醫(yī)療保險賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險管理中心批準的特殊用藥、特殊治療的費用，由商業(yè)保險公司審核賠付。
第七條 參保職工醫(yī)療費用超年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)療費用紀錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時由參保職工直接憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險公司索賠。商業(yè)保險公司應(yīng)及時核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。
參保職工本人墊付的補充醫(yī)療保險醫(yī)療費用數(shù)額超過1萬元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險公司申請預(yù)結(jié)。
第八條 本辦法實施三年后，市職工醫(yī)療保險管理中心可根據(jù)補充醫(yī)療保險運行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行。
第九條 參加廈門市外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過最高限額40000元的醫(yī)療費用執(zhí)行本辦法，其補充醫(yī)療保險費按本辦法從外來從業(yè)人員住院醫(yī)療保險基金中提取。
第十條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，可暫停其在職職工享受補充醫(yī)療保險待遇。
第十一條 《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》的相關(guān)配套文件也適用補充醫(yī)療保險。
第十二條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市職工醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)裁決。
補充醫(yī)療保險協(xié)議篇2
勞社廳函〔2003〕258號
各省、自治區(qū)、直轄市勞動和社會保障廳（局）、：
自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號）、下發(fā)以來，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）、，并嚴格按協(xié)議進行管理，保證了基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)健運行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問題通知如下：
一、高度重視協(xié)議管理，及時完成協(xié)議補充完善工作
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是明確社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險費用的重要依據(jù)。強化協(xié)議管理對于全面落實基本醫(yī)療保險制度各項政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，改進醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效益，實現(xiàn)基金收支平衡，促進基本醫(yī)療保險制度健康有效運行具有重要意義。
各地要從完善社會保障體系和依法行政的高度，充分認識強化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實抓好這項工作的落實。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導，督促其及時完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的負責同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點，以簽訂補充協(xié)議的方式對協(xié)議進行完善。請各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補充完善情況報送我部社會保險事業(yè)管理中心。
二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點
當前要著重從落實基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，改進費用結(jié)算辦法，控制參保人員個人負擔，加強定點服務(wù)考核監(jiān)督等方面，充實和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。要加強診療項目管理，重點對新增診療項目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，健全費用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機制?？梢愿鶕?jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、專科特點與定點服務(wù)內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標準，并確定審核檢查及費用控制的指標。要樹立以人為本的理念，簡化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強費用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對違規(guī)行為和違規(guī)費用明確違約責任。
各地要針對協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，并根據(jù)管理需要，確定管理重點，適時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關(guān)部門制定的管理標準和服務(wù)規(guī)范，細化協(xié)議指標，并積極協(xié)同有關(guān)部門抓緊制訂醫(yī)療保險管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標準。
三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學性和公正性
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要以高度負責的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實地履行。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)的過程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴大定點范圍。確定定點醫(yī)療機構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制，勞動保障行政管理部門也要與衛(wèi)生行政管理部門加強溝通和協(xié)調(diào)，對協(xié)議簽訂與執(zhí)行過程中的問題要及時協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專家作用，聘請專家為協(xié)議管理提供咨詢，并對醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問題提出意見和建議，提高協(xié)議管理的科學性和公正性。
四、強化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行
各級經(jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標和考核辦法，加強考核監(jiān)督。考核結(jié)果要向社會公布，并與醫(yī)療費用結(jié)算標準相掛鉤。要探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級制度，依據(jù)考核情況，每年評定定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級：對考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可簡化審核結(jié)算程序，并以適當形式通告公眾；對考核中發(fā)現(xiàn)問題較多、參保人員滿意率不高的定點醫(yī)療機構(gòu)，要嚴格審核，加強管理和監(jiān)督；對問題嚴重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責任甚至終止協(xié)議，必要時報勞動保障行政部門取消其定點資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會力量的監(jiān)督作用。勞動保障行政管理部門要加強對協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導。
各省、自治區(qū)、直轄市要加強對各級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的指導和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗，以典型引路的方式推動和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對各地協(xié)議落實情況進行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問題，請及時向我部醫(yī)療保險司和社會保險事業(yè)管理中心報告。
附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點
二三年五月十四日
附件完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點
一、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)
（一）、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱甲方）、和定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱乙方）、要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù)，簡化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。
（二）、乙方要通過設(shè)置醫(yī)療保險宣傳欄、公布醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話、設(shè)置導醫(yī)服務(wù)臺等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢服務(wù)。要公布門診和住院流程，方便參保人員就醫(yī)購藥。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項目和藥品的名稱和價格，提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，保證參保人員的消費知情權(quán)。各種清單要及時、清晰、準確、真實。
（三）、對明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料，協(xié)助甲方做好參保人員門診特殊病種審核支付工作。
（四）、乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，配備相關(guān)設(shè)備，做好網(wǎng)絡(luò)銜接。要按醫(yī)療保險管理規(guī)定按時、準確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，及時完成信息的變更和維護等工作。乙方醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)和維護以及信息傳輸情況，要列入定點醫(yī)療機構(gòu)考核內(nèi)容。
二、醫(yī)療服務(wù)項目管理
（一）、甲方要及時通報基本醫(yī)療保險用藥管理政策，乙方要保證基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，并提供基本醫(yī)療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時對醫(yī)療保險藥品信息庫進行變更和維護。
（二）、甲方要根據(jù)乙方級別與?？铺攸c，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例。
（三）、乙方要控制參保人員藥品費用支出占醫(yī)療總費用的比例，其中：三級醫(yī)療機構(gòu)要控制在××％以下，二級醫(yī)療機構(gòu)××％以下，一級醫(yī)療機構(gòu)××％以下。
（四）、甲方按當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T的規(guī)定和乙方業(yè)務(wù)開展情況，明確乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險診療項目。乙方要向甲方提供其業(yè)務(wù)開展范圍內(nèi)的診療項目清單及收費標準。遇有新增價格項目或提高收費標準時，乙方要依據(jù)物價部門的批復文件及時向甲方提供資料。
（五）、乙方要嚴格按照醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范及相應(yīng)的收費標準記帳、收費、申報。超項目規(guī)范及費用標準的，甲方有權(quán)不予支付。
（六）、甲乙雙方要加強對一次性醫(yī)用材料的使用管理，共同議定費用控制措施。
（七）、乙方已開展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的診療項目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險用藥范圍的內(nèi)部制劑清單，可作為定點協(xié)議附件。
三、參保人員個人負擔控制
（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負費用。
（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費用個人總負擔控制在其醫(yī)療總費用的××％以內(nèi)。
四、費用結(jié)算
（一）、甲方要在協(xié)議中明確對乙方的結(jié)算方式、標準、時間以及審核檢查和費用控制的主要指標。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項醫(yī)療費用，乙方要按要求統(tǒng)一申報，不得遺漏。對按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時足額給付，不得無故拖欠和拒付。
（二）、要加強出入院管理，保證需要住院的參保人員能夠得到及時治療，同時及時為符合臨床治愈標準的參保人員辦理出院手續(xù)。不能誘導參保人員住院，也不得強行讓未治愈的參保人員出院。乙方出入院管理情況列入考核內(nèi)容。
（三）、甲方要在協(xié)議中明確乙方基本醫(yī)療保險基金支付的總額控制指標。甲方要根據(jù)對乙方的結(jié)算方式，確定審核檢查重點。實行按項目付費的，要重點從防止大處方、重復檢查、延長住院、分解收費等提供不必要的醫(yī)療服務(wù)方面來確定控制指標。采取按服務(wù)單元付費的，要重點防止出現(xiàn)推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)等現(xiàn)象，強化對住院率、轉(zhuǎn)院率和二次返院率等指標的考核和控制。
補充醫(yī)療保險協(xié)議篇3
第一條為切實保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進一步完善我市醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號)和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》(川府函[2007]187號)精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則
（一）堅持低水平起步,籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）堅持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點保障城鎮(zhèn)居民參保當期住院和門診大病基本醫(yī)療需求；
（三）堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，以居民家庭繳費為主，政府給予適當補助；
（四）堅持參保自愿，實行屬地管理；
（五）堅持以收定支、收支平衡，略有結(jié)余；
（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險基金全市統(tǒng)一管理。
第四條市勞動保障行政主管部門負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作?？h（區(qū)）勞動保障行政主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導和管理。縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第二章參保范圍和對象
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（一）城鎮(zhèn)學齡前兒童、全日制學校學生（包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡稱學生和兒童，下同）；
（二）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第三章基金籌集及標準
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成
（一）參保城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
（二）政府補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準
（一）學生和兒童實行定額籌資，每人每年籌資110元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。
（三）學生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險費全部用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金；18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險費按每人每年30元標準建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。
（四）城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準。
第八條政府補助標準
（一）學生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，每人每年再補助20元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補助100元。
（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無人員”給予全額補助，個人不再繳納醫(yī)療保險費。
（四）政府補助資金由中央、省、市、縣（區(qū)）財政補助構(gòu)成。除中央、省財政補助外，應(yīng)由市本級和縣（區(qū)）財政補助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負擔。
第九條有條件的用人單位，可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險給予適當補助，在單位福利費中列支，并享受國家規(guī)定的稅收鼓勵政策。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集，除政府補助外，其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后，應(yīng)在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險費。未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，可在次年1至6月補繳醫(yī)療保險費，但補繳時間不超過6月底，補繳后享受醫(yī)療保險待遇。超過6個月未補繳醫(yī)療保險費的，中斷醫(yī)療保險關(guān)系。
第十一條非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學生以學校為單位，由所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站（中心）組織參保。
第四章醫(yī)療保險待遇
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療費用(含門診大病，下同)和門診醫(yī)療費用兩部分。
參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次結(jié)算。城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)累計住院醫(yī)療費用最高支付限額為30000元。
18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,實行當次門診診斷治療結(jié)算,普通門診治療起付標準每次為200元，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額為200元。
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準：三級醫(yī)療機構(gòu)700元；二甲醫(yī)療機構(gòu)500元；二乙醫(yī)療機構(gòu)400元；一級及未達到等級的醫(yī)療機構(gòu)300元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)1000元。
第十五條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為：住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。
第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用參照二乙醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標準并按55%的支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用只計算一次起付標準。
第十七條鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費，實行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的起始時間
（一）本辦法實施一年內(nèi)參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
（二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
（三）參保后中斷繳費6個月以上續(xù)保的，自續(xù)保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費年限從續(xù)保時重新開始計算。
（四）學生和兒童的基本醫(yī)療保險繳費年限不計算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限。
第十九條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定的支付比例報銷后的個人負擔部分，可以通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，并按照管理的有關(guān)規(guī)定簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第二十一條參保居民因病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，治療效果不明顯的，可申請轉(zhuǎn)院治療，由所住定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回并按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，由勞動保障行政主管部門責令其限期改正，限期內(nèi)未改正的，取消定點資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
第二十五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動保障行政主管部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的情況進行考核，根據(jù)考核情況給予獎懲。
第六章基金管理和監(jiān)督
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障行政主管部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理，各級財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，各級審計部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員因、、，致使基本醫(yī)療保險基金流失的，由勞動保障行政主管部門追回流失的基金；構(gòu)成犯罪的移送司法機關(guān)處理。
第七章組織管理
第二十八條市政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度，負責組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，重大問題向市政府報告并提出意見和建議。各縣（區(qū)）也要建立相應(yīng)制度，負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。
第二十九條勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織協(xié)調(diào)工作；衛(wèi)生部門負責制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策；民政部門負責城市低保人員資格的確認工作；教育部門負責組織和督促學校做好在校學生的參保、登記和費用歸集工作；殘聯(lián)負責殘疾人資格的確認工作；宣傳、發(fā)改、財政、監(jiān)察、審計、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第三十條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)使用全省統(tǒng)一開發(fā)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)軟件，加強醫(yī)療保險基金管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)水平，完善費用結(jié)算辦法，簡化手續(xù)。城鎮(zhèn)居民政策咨詢、參保繳費、變更登記、就醫(yī)管理等盡可能依托街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站（中心）完成，方便城鎮(zhèn)居民參保繳費和及時報銷醫(yī)療費用。
補充醫(yī)療保險協(xié)議篇4
一、全縣基本醫(yī)療保險情況
我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關(guān)50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應(yīng)參保人數(shù)共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機關(guān)事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉(zhuǎn)個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。
二、存在問題
（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。
（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點的省醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調(diào)。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。
（三）設(shè)立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設(shè)點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。
（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。
（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質(zhì)問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？
（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店才能使用。
三、幾點建議
（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經(jīng)費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。
（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調(diào)現(xiàn)象。
（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務(wù)協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。
（四）縣社保局要和銀行進行溝通，糾正個人醫(yī)療卡每季度需要到銀行升級后才能使用的做法。銀行應(yīng)每月按時將個人的醫(yī)療費劃撥到個人帳戶，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。
（五）對異地安置的退休人員個人帳戶資金，建議隨其工資發(fā)放，讓其本人自己管理自己使用。
補充醫(yī)療保險協(xié)議篇5
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；社會醫(yī)療保險；有效銜接
社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強制實施的，商業(yè)健康保險則是由被保險人個人自愿支付保險金的一種商業(yè)行為。由于目前我國的社會醫(yī)療保險處于“低水平、廣覆蓋”的階段，致使國民在發(fā)生醫(yī)療費用時，存在相當一部分不予支付的費用，給家庭經(jīng)濟帶來了沉重的負擔，要解決這個問題，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險的補充，就顯得十分必要了。本文從分析我國的醫(yī)療保險的現(xiàn)狀入手，明確闡述了商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險銜接的意義，并以實際運行成功的實例為依據(jù)，說明了社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接的可實施性，它們可以相輔相成、互補所缺、共同成長，從而共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，最終達到被保險人在醫(yī)療消費上少負擔或零負擔，從而促進了社會和諧、提高了人民的生活質(zhì)量。
一、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
（一）社會醫(yī)療保險存在的問題
一是社會醫(yī)療保險雖然從制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障；二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重；三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。
（二）商業(yè)健康保險市場的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)
近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展 ，年均增長速度高于30%。近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，自2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康 4家專業(yè)健康險公司相繼成立，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司保費收入的市場份額快速提升。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)也進一步優(yōu)化，目前由醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類健康保險產(chǎn)品，開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。
（三）國家政策鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展
商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系建設(shè)中將發(fā)揮怎樣的作用，基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險怎樣形成良性互動、共同發(fā)展的局面。黨的十六大報告提出要全面建設(shè)小康社會，加快推進社會保障體系建設(shè)。前任國務(wù)院副總理明確指出，逐步發(fā)展商業(yè)健康（醫(yī)療）保險，并把商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。黨的十七大報告和新醫(yī)改方案都將商業(yè)保險作為我國多層次醫(yī)療體系的重要組成部分。
為了貫徹落實黨中央、國務(wù)院有關(guān)會議精神，保監(jiān)會先后下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導意見》、《健康保險管理辦法》和健康保障委托管理業(yè)務(wù)、統(tǒng)計制度等多方面的規(guī)范性文件，形成了比較完整的健康保險監(jiān)管制度體系，為商業(yè)健康保險的發(fā)展營造了良好的市場環(huán)境。
（四）我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題
我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，專業(yè)的健康險公司面臨缺乏政策支持、產(chǎn)壽險共同競爭、產(chǎn)品單一等壓力，發(fā)展速度緩慢，還存在不少亟待解決的問題。
1、商業(yè)健康保險公司的經(jīng)營，沒有得到政府的充分扶持
目前，中國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀是由專業(yè)健康險公司、壽險公司、財險公司共同經(jīng)營。與壽險公司和財險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)相比，專業(yè)健康險公司無論是價格上還是渠道上都沒有優(yōu)勢。在德國，政府對保險業(yè)進行嚴格的分業(yè)監(jiān)管，壽險、財險、健康保險分業(yè)經(jīng)營，即壽險、財險不得經(jīng)營健康保險，健康保險公司不得經(jīng)營壽險、財險。正是由于嚴格的分業(yè)監(jiān)管，德國現(xiàn)有的48家商業(yè)健康保險公司得以專心致志地發(fā)展商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析、經(jīng)營流程、客戶服務(wù)和客戶管理、醫(yī)院管理等各方面都有系統(tǒng)、精細的理論和技術(shù)。而我國因為分工不清，未能實現(xiàn)資源的合理配置，使商業(yè)健康保險發(fā)展缺少有力的政策支持和明確的業(yè)務(wù)范圍，在一定程度上阻礙了商業(yè)健康保險的發(fā)展。
2、商業(yè)健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重、產(chǎn)品單一、缺乏專業(yè)性
健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，產(chǎn)品差異化程度較低，各家保險公司在健康產(chǎn)品的保障、范圍、保險責任等方面進行過很多嘗試，目前市場上仍以醫(yī)療費用保險、住院津貼保險為主，看護和失能類保險一直未得到有效的發(fā)展，產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴重。我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險的業(yè)務(wù)，由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式 ，缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險，造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風險評估、風險監(jiān)控、專業(yè)培訓和市場營銷的系統(tǒng)偏差，其重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。
二、商業(yè)健康保險公司與社會醫(yī)療保險銜接的意義
（一）商業(yè)健康保險是對我國社會醫(yī)療保障體系必要而有益的補充
實現(xiàn)商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的融合對接，不僅是社會基本醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢，也是商業(yè)健康保險公司發(fā)展的必要選擇。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，可以擴大醫(yī)療保障覆蓋面，可以提高醫(yī)療保障體系運行效率，可以完善醫(yī)療保障機制。新醫(yī)改方案為健康保險的發(fā)展提供了重要契機，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補和資源共享，以便提高醫(yī)療保障體系的運行效能，可以配合各級政府更好地落實黨和國家的惠民政策，分擔社會保險的壓力。
（二）新型的醫(yī)療改革將使得中國健康保險市場更加開放
中國商業(yè)健康保險公司如何積極參與，滿足公共醫(yī)療衛(wèi)生基本醫(yī)療保障需求之外的消費需求，充分整合資源，開發(fā)適應(yīng)不同要求的健康保險產(chǎn)品，滿足高端和多樣的健康需求，發(fā)揮出以市場機制改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障服務(wù)、提高社會醫(yī)療保險管理服務(wù)能力的積極作用，發(fā)展壯大健康險市場，為全民提供商業(yè)健康保障、健康管理等服務(wù)，彌補社會醫(yī)療保險供給的不足，豐富和完善整個中國的醫(yī)療保障體系。
被保險人購買健康保險不僅僅是尋求財務(wù)上的保護，更是尋求良好的健康服務(wù)。對于健康保險公司而言，不僅是對被保險人醫(yī)療花費提供賠償，更重要的是直接提供更適合的健康服務(wù)商，并在被保險者有需要時以其可支付的費用向其提供最好的治療，這就是健康保險公司提供的深入。德國DKV商業(yè)健康保險公司在經(jīng)營健康險時，非常注重這種深入，在本國以及全球各地建立了許多設(shè)施與服務(wù)一流的醫(yī)院、康復機構(gòu)等，為被保險人提供良好的預(yù)防、護理、治療等服務(wù)，DKV的這種服務(wù)方式是值得我們借鑒的。
三、 商業(yè)健康保險公司與社會醫(yī)療保險有效銜接的措施
（一）政府明確商業(yè)健康保險公司的社會地位 實踐證明，沒有商業(yè)健康保險的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的，因此，國家應(yīng)支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，給予一個與社會醫(yī)療保險平等的地位，將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。通過社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作，建立起利益共享、信息共享、風險共擔的管理平臺。因此，明確商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位，是保障商業(yè)健康保險順利發(fā)展的必要措施。
（二）根據(jù)國情構(gòu)建健康保險專業(yè)監(jiān)管的系統(tǒng)框架
新醫(yī)改方案明確指出，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等的協(xié)調(diào)發(fā)展和共同推動。其中，大力發(fā)展專業(yè)商業(yè)健康保險，既十分必要，又十分緊迫。
我們應(yīng)吸取國外監(jiān)管經(jīng)驗及體系構(gòu)建過程中的經(jīng)驗教訓，努力構(gòu)建適合我國政治經(jīng)濟環(huán)境，與當前商業(yè)健康保險發(fā)展階段相適應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略，包括精算、法律和財務(wù)在內(nèi)的專業(yè)監(jiān)管體系。由于商業(yè)健康保險的復雜性和特殊國情，在制定相應(yīng)的監(jiān)管政策和法規(guī)體系時還應(yīng)注意，要盡力在規(guī)范、監(jiān)管和支持發(fā)展間尋求平衡點。對商業(yè)健康保險的監(jiān)管不應(yīng)只考慮市場公平和保險公司的償付能力，還應(yīng)代表公眾監(jiān)督其在國民健康保障體系中承擔的責任。為此，應(yīng)突破行業(yè)政策和技術(shù)層面的局限，從國家衛(wèi)生政策的高度對商業(yè)健康保險市場失靈的情況進行校正。
（三）商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險有效銜接的具體做法舉例
1、湛江模式
新醫(yī)改方案明確指出，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等的協(xié)調(diào)發(fā)展和共同推動。其中，大力發(fā)展專業(yè)商業(yè)健康保險，既十分必要，又十分緊迫。
人保健康廣東湛江中心支公司積極配合當?shù)卣?，參與推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，在不增加居民負擔的情況下，為所有參保民眾提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，為當?shù)厣绫２块T提供基本醫(yī)療保險的費用審核、就醫(yī)巡查、與醫(yī)院直接結(jié)算等專業(yè)化管理服務(wù)，極大方便了參保民眾就醫(yī)治療和費用結(jié)算報銷，有效控制了不合理醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療保障體系運行效率，創(chuàng)造了“服務(wù)保障多元化、管理平臺一體化、合作各方互利共贏”的湛江模式，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保，基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險無縫鏈接，健康保險與健康管理有機結(jié)合，參保人員醫(yī)療保障有效擴大，社保部門與專業(yè)健康保險公司、定點醫(yī)院無縫鏈接的新合作模式，產(chǎn)生了很大的社會影響。“湛江模式”下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人個人繳費實現(xiàn)了拆分：個人繳費的85%繼續(xù)參?；踞t(yī)療，人保健康提供無償管理服務(wù)；個人繳費的15%向人保健康購買大額醫(yī)療補助保險服務(wù)，提高參保人醫(yī)療保障額度。湛江市社保部門、醫(yī)保定點醫(yī)院、人保健康建立三方合作機制，進行一體化管理。
保監(jiān)會主席項俊波在調(diào)研廣東省保險市場時，對商業(yè)保險參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“湛江模式”進行了充分肯定。近四年來的實踐證明，“湛江模式”能夠提高政府管理效率、改善群眾醫(yī)療保障狀況，保險公司經(jīng)營風險得到了有效的控制。
2、新農(nóng)合
人保健康新疆分公司按照總公司“搶抓醫(yī)改新機遇”的要求，多次向烏魯木齊市政府及相關(guān)部門進行匯報，取得了政府部門發(fā)文支持，獲得了承辦烏魯木齊市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險大額和補充醫(yī)療保險項目的資格，2009年與烏魯木齊市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療辦公室簽訂了《新農(nóng)合補充醫(yī)療及大額救助醫(yī)療保險協(xié)議書》。農(nóng)牧民人員只需繳納少量的保險費，即可享受報銷在新農(nóng)合報銷后的剩余醫(yī)療費用，報銷比例依據(jù)醫(yī)院的等級而定，大力扶持了鄉(xiāng)、縣級醫(yī)院，對大病、重病有大額支付的辦法，減少農(nóng)牧民因病致貧的現(xiàn)象，充分保障了農(nóng)牧民的經(jīng)濟利益。在人保健康保險公司總公司的指導和幫助下，新疆分公司抓住政府和百姓關(guān)注的輿論焦點，對新農(nóng)合補充業(yè)務(wù)進行廣泛宣傳，介紹公司在落實新醫(yī)改，推進城鄉(xiāng)兩元保險市場同步建設(shè)，服務(wù)邊疆農(nóng)牧民保險保障需求上的新做法，進一步強化經(jīng)營主旨，取得了良好的效果，引發(fā)社會的廣泛關(guān)注。分公司社保補充業(yè)務(wù)部及時成立業(yè)務(wù)宣傳小組，在短時間內(nèi)迅速提高了人保健康的品牌影響力，并且受到了政府及農(nóng)牧民的歡迎。2009年參保人數(shù)的僅有3萬余人，由于此項保險深得廣大農(nóng)牧民的歡迎，2013年投保人數(shù)有望突破10萬人，四年參保人數(shù)增加了百分之三百多，在履行商業(yè)保險協(xié)議的過程中，不斷修正承保、理賠中存在的問題，在友好協(xié)商的氛圍中不斷完善協(xié)議，使協(xié)議更趨合理化、人性化、科學化。分公司負責人在新疆保監(jiān)局經(jīng)驗交流會，介紹公司參與新農(nóng)合試辦的成功做法，并積極建言自治區(qū)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，受到了監(jiān)管部門的高度認可。
綜上所述，在各種有利措施的相互配合下，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的銜接，可以使二者相互促進、相互融合，使商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險起到補充作用，共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，有效解決個人醫(yī)療費負擔過重的問題，充分發(fā)揮“社會穩(wěn)定器”的作用。
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補充醫(yī)療保險協(xié)議篇6
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)藥改革；建議
“十二五”時期，我國基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了全覆蓋，2016年3月5日，總理作《政府工作報告》時，在“2016年重點工作”中，提出“協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”，“今年要實現(xiàn)大病保險全覆蓋，政府加大投入，讓更多大病患者減輕負擔”；“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，財政補助由每人每年380元提高到420元”；“改革醫(yī)保支付方式，加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”。筆者就醫(yī)保改革存在的問題及建議進行了簡要探討。
1目前我國醫(yī)療保險制度存在的主要問題
1．1尚無社會醫(yī)療保障方面的法律目前，只有國務(wù)院及職能部門的行政法規(guī)和地方性法規(guī)。由于相關(guān)制度設(shè)計缺乏公平性，導致社會醫(yī)療保障制度在改革實施過程中存在許多漏洞。如：醫(yī)療服務(wù)費用無法控制和出現(xiàn)騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象等。另外，隨著社會醫(yī)療保險的規(guī)模和覆蓋面不斷擴大，管理成本增加，管理效率低等問題，也隨之產(chǎn)生。1．2從制度設(shè)計上看，現(xiàn)行醫(yī)保制度顯失公平現(xiàn)行醫(yī)保制度以社會身份為標準來劃分參保類型，各類別獨立運行，按不同的籌資形式、不同的繳費比例及不同的保障水平實施。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以單位和職工共同繳納為主，人均繳費比例相對較高，國家補貼比例很小，退休人員不需要繳費，新型農(nóng)合醫(yī)保以農(nóng)民自愿為前提，中央和地方財政作補充?？偟膩砜矗F(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌層次不平衡，實現(xiàn)風險共擔難度大。1．3醫(yī)院運營經(jīng)費有限，醫(yī)療資源分配不均衡醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象普遍，加上醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理，得了小病也去大醫(yī)院治療，個人疾病治療的代價較高，醫(yī)療保險的支出也相應(yīng)增加。1．4商業(yè)醫(yī)療保險深度低目前，商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面窄，業(yè)務(wù)范圍和保險深度有限，一方面，具備相關(guān)專業(yè)知識的工作人員嚴重缺乏，商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要既懂保險知識、法律知識，又具有醫(yī)學方面經(jīng)驗的管理人才，保險公司缺乏這類復合型人才；另一方面，由于個別投保人有逆向選擇的傾向，熱衷于過度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，致使醫(yī)療費用的大幅度增加，給保險公司帶來較大的經(jīng)營風險；另外，醫(yī)療保險市場有效供給嚴重不足，據(jù)有關(guān)資料顯示，國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險公司開辦了131種業(yè)務(wù)，大多數(shù)以附加險的形式存在，業(yè)務(wù)量較少。
2深化我國醫(yī)療保險制度改革的建議
2．1醫(yī)保改革應(yīng)當與醫(yī)改配套協(xié)調(diào)開展2016年，《政府工作報告》要求協(xié)調(diào)推進“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”，這是我國“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的核心。醫(yī)保是內(nèi)嵌于整個醫(yī)改體系中的，并始終與“醫(yī)改”緊密地相連。始于2009年的新醫(yī)改曾提出“一座大廈，四梁八柱”的改革藍圖。其中，“一座大廈”是指“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”；“四梁”指“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”；共同形成了四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。可見，醫(yī)療保障體系的建設(shè)是“四梁”中的一梁，正如“一梁不可能支撐一座大廈”，醫(yī)保改革不可能單兵突進，它必須與醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)等領(lǐng)域改革配套協(xié)調(diào)。共同推進整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2．2加強醫(yī)保立法醫(yī)療保險法律的缺失使醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展缺少了基礎(chǔ)和依據(jù)，通過制定社會保險等方面的法律，創(chuàng)造健康穩(wěn)定的運行環(huán)境。立法機關(guān)應(yīng)特別加強醫(yī)?；鸱矫娴姆山ㄔO(shè)，比如，醫(yī)保基金預(yù)算、投資監(jiān)控、法律責任、審計等方面的相關(guān)法律制度。2．3健全和完善社會醫(yī)療補償機制公立醫(yī)院經(jīng)費有限，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，影響和制約了社會醫(yī)療保險的健康發(fā)展，通過健全和完善社會醫(yī)療補償機制，健全財政補償機制，積極探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”補償機制，并通過適度提高醫(yī)院技術(shù)服務(wù)價格，使醫(yī)院良性運行，減少因過度醫(yī)療給醫(yī)?；饚淼牟槐匾L險和壓力。2．4建立社會醫(yī)療救助制度我們可以學習借鑒歐美等國家的經(jīng)驗，發(fā)動全社會的力量，采取捐助等籌資方式，建立各類醫(yī)療救助基金，對不同的救助對象采取不同的救助形式，對城鎮(zhèn)職工、對農(nóng)民、對生活特別困難的人提供一定程度的醫(yī)療救助，使他們能夠得到幫助，改善他們的醫(yī)療條件，緩解他們的生活壓力，使他們感受到社會的關(guān)懷，增加幸福感。2．5基本醫(yī)保付費制度改革應(yīng)當兼顧“激勵”與“約束”醫(yī)保改革應(yīng)該處理好激勵與約束二者的關(guān)系，激勵醫(yī)院秉持以人為本的服務(wù)理念，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，簡化參保人結(jié)算程序，使他們充分享受醫(yī)改的紅利；同時，要按照醫(yī)保相關(guān)制度的規(guī)定來規(guī)范和約束參保人的行為，進行合理醫(yī)療，避免浪費，使醫(yī)療費用控制在合理的范圍內(nèi)，從而使醫(yī)?；饘崿F(xiàn)科學統(tǒng)籌使用，醫(yī)保制度實現(xiàn)長期可持續(xù)發(fā)展。明確付費方式改革的目標路徑，提出以醫(yī)保付費總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，針對住院和門診治療探索按病種付費，有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的辦法；明確總額控制的工作方法；實施按人頭、按單元等付費方式，初步建立復合式的醫(yī)保付費方式，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，控制醫(yī)療費用過快增長。2．6對醫(yī)保基金要有充分的預(yù)判和科學的對策從全國看，當期基本醫(yī)療保險基金有一定結(jié)余，但是，由于醫(yī)?；鸬念A(yù)算、籌劃和使用是一個復雜的過程，需要相關(guān)專業(yè)人員經(jīng)過詳細測算、精心謀劃，經(jīng)有關(guān)部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理安排。以2014年為例，我國職工基本醫(yī)療保險基金有節(jié)余，總數(shù)為5537億元，其中，個人賬戶節(jié)余額為3913億元，居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余額為1195億元。從總量看，醫(yī)?；鹪谝欢〞r期內(nèi)有結(jié)存，然而，各地區(qū)的基金結(jié)存額度相差很大，有的地區(qū)當期退休人員較多，需要支付的醫(yī)療保險基金相應(yīng)較高，該地區(qū)的醫(yī)?；鸸?jié)余數(shù)相應(yīng)較少，面對人口老齡化加劇的現(xiàn)狀，醫(yī)療保險基金的支付壓力相應(yīng)增大，對此我們要居安思危，進行科學的預(yù)測，并及早謀劃，降低醫(yī)療保險基金的支付風險，為我國基本醫(yī)保基金的長期可持續(xù)性奠定基礎(chǔ)、提供保證。
補充醫(yī)療保險協(xié)議篇7
一、關(guān)于《實施方案》的形成過程及基本原則
（一）形成過程。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧穩(wěn)定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，年7月，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔〕20號）。年9月，河北省人民政府下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政〔〕99號），全國各地相繼開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作,按照省政府的統(tǒng)一安排。我省從年開始，分兩批啟動了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點，截止年底，已有9個設(shè)區(qū)市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。
對于啟動我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關(guān)部門的匯報，對我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、桃城區(qū)政府等9個部門單位參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成、城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、醫(yī)療費用支出等情況進行了調(diào)查測算，3月初組織相關(guān)人員赴滄州、廊坊、石家莊等地學習城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)驗，在調(diào)查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設(shè)區(qū)市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)省政府《實施意見》和我市實際，經(jīng)過反復討論、修改和論證，起草了《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》。經(jīng)過市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險聯(lián)席會議反復討論修改后，上報市政府常務(wù)會議研究通過，并報經(jīng)省政府批準同意，形成了現(xiàn)在的《實施方案》。這個方案政府已印發(fā)正式文件，近期*日報將全文刊發(fā)。
（二）基本原則。根據(jù)國務(wù)院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結(jié)合我市實際，在制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：
1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度起步階段，從我市實際出發(fā)，綜合考慮城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當?shù)幕I資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經(jīng)實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，將目前還沒有醫(yī)療保障的人全部納入保障范圍，實現(xiàn)我市基本醫(yī)療保險的無縫隙全面覆蓋。
2、保住院、保門診大病的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的重點是解決城鎮(zhèn)居民患大病看不起病，因病致貧問題。因此，我市《實施方案》明確保障的重點是參保居民住院和門診大病醫(yī)療費用。同時，將醫(yī)療費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液?。╅T診治療費用列入了保障范圍。
3、家庭繳費與政府補助相結(jié)合的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予補助。我市對所有參保居民都給予了補助，規(guī)定了具體的標準。其中，對低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中周歲以上的老年人全部由政府給予補助，個人不繳費。
4、繳費年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤的原則。鼓勵參保居民連續(xù)繳費，《實施方案》規(guī)定參保居民連續(xù)繳費每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。
5、分級管理、分級負擔的原則。根據(jù)我市的經(jīng)濟狀況和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費水平，為了充分利用衛(wèi)生資源、增強保障能力，《實施方案》明確了我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位，由市本級、縣（市）兩級統(tǒng)籌，實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準，同時啟動，同步推進。桃城區(qū)、開發(fā)區(qū)參加市本級統(tǒng)籌，其余縣（市）統(tǒng)一執(zhí)行本實施方案，并根據(jù)方案的主要內(nèi)容制定具體的實施細則。市本級參保人員（不含大學生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區(qū)財政各補助50%。
二、關(guān)于《實施方案》的主要內(nèi)容
《實施方案》共八章四十四條，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍、籌資標準、個人繳費和補助辦法、醫(yī)療保險待遇、大額醫(yī)保、管理服務(wù)等方面都作了規(guī)定。
（一）關(guān)于參保范圍。根據(jù)省政府《實施意見》和年3月26日人社部召開的全國第三批城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動工作視頻會議規(guī)定，要拓寬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保；關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，經(jīng)批準也可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。據(jù)此，我市確定的范圍是：本行政區(qū)域內(nèi)，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及其他符合國家和省有關(guān)政策規(guī)定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（二）關(guān)于籌資標準。按照大數(shù)法則，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)越少，相應(yīng)的籌資標準應(yīng)該越高，這樣才能降低風險。但考慮我市的實際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標準。
1、成年居民的籌資標準（300元/人年）。這是參考省內(nèi)其他地市的情況。全省其它十個設(shè)區(qū)市的籌資標準均在300元至390元之間，我市籌資標準選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫(yī)療保險費50元。
2、未成年人籌資標準（1元/人年）。省內(nèi)第一批試點市中未成年人的籌資標準在100元至1元之間；第二批試點市中未成年人的籌資標準多數(shù)在1元至180元之間。我市參考第二批試點市和邢臺的情況確定了未成年人的籌資標準為每人每年1元，其中含大額醫(yī)療保險費10元。
（三）關(guān)于個人繳費和補助辦法。按照家庭繳費和政府補助相結(jié)合的原則，根據(jù)我市的財政能力和家庭負擔能力，《實施方案》確定了個人繳費和財政補助辦法。對于市區(qū)參保人員的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，已啟動的九個設(shè)區(qū)市和正在啟動的邢臺市均采取了由市、區(qū)各負擔50%的辦法進行補助。因此，我市也采取全省統(tǒng)一的市、區(qū)各負擔50%的辦法，具體如下：
1、正常居民。籌資標準為每人每年300元。其中個人繳費190元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區(qū)財政10元。
低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中周歲以上的老年人，籌資標準為每人每年300元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政70元、省財政80元、市財政75元、桃城區(qū)財政75元。
2、各類學生、18周歲及以下非在校居民?；I資標準為每人每年1元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區(qū)財政10元。
低保對象或重度殘疾的學生、兒童，籌資標準為每人每年1元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政45元、省財政55元、市財政30元、桃城區(qū)財政30元。
3、市內(nèi)的在校大學生。籌資標準為每人每年1元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助：中央財政40元、省財政50元、市財政20元。
4、屬于市開發(fā)區(qū)所轄的居民。除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發(fā)區(qū)財政各負擔50%。
（四）關(guān)于醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于保障參保居民的住院醫(yī)療費用和門診大病費用支出，根據(jù)我市的籌資標準和醫(yī)療消費水平，《實施方案》確定了我市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險待遇水平。
1、住院起付標準。起付標準是參保居民每次住院需先由個人負擔的一定額度醫(yī)療費用。設(shè)起付標準主要是為了約束參保居民的住院行為。省內(nèi)已啟動市的起付標準都確定在200元至1000元之間。我市《實施方案》按照不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，分別確定相應(yīng)的起付標準：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為700元。
門診特殊疾病起付標準：省內(nèi)已啟動市的起付標準都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。
2、報銷比例。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民起付標準以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫(yī)療費用。省《實施意見》要求參保居民的醫(yī)療費用可以控制在規(guī)定支付范圍內(nèi)50％－70％的報銷水平。我市《實施方案》確定的報銷比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)70%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。確需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的報銷比例不降低。
3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個年度內(nèi)基金支付參保居民醫(yī)療費用的累計最高額度。按照我市《實施方案》規(guī)定，年度最高支付限額為10萬元，包括兩部分：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為3萬元；大額醫(yī)療保險最高支付限額為7萬元。今后將隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和財政、居民收入的提高以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行情況，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準、財政補助辦法和醫(yī)療保險待遇等做出相應(yīng)調(diào)整，并報市政府批準后實施。
需要說明的是：城鎮(zhèn)居民的報銷比例，從數(shù)字上講和新農(nóng)合的差別不大，但由于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求及消費水平相對較高，并且其藥品目錄、診療項目范圍較寬，一次性材料報銷比例較高，轉(zhuǎn)外地報銷比例不降低，實際報銷數(shù)額能達到10萬元（其中基本醫(yī)療保險最高支付3萬元，大額醫(yī)療保險最高支付7萬元）。因此，城鎮(zhèn)居民的實際待遇水平將比新農(nóng)合要高。
（五）關(guān)于大額醫(yī)療保險。為了解決患大病醫(yī)療費用家庭負擔困難的問題，我市《實施方案》確定在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，同時建立大額醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險的運作方式，依據(jù)大數(shù)法則和醫(yī)療保險逐步提高統(tǒng)籌層次的趨勢，實行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保。所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員同時還要參加大額醫(yī)療保險，在一個結(jié)算年度內(nèi)大額醫(yī)療保險最高支付限額為7萬元。
三、加強組織，優(yōu)化服務(wù)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利開展
城鎮(zhèn)居民是分散的群體，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，必須加強服務(wù)、強化管理?！秾嵤┓桨浮访鞔_了市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作由市醫(yī)保中心負責管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經(jīng)辦，這樣可以充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理體系和現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。同時可以增強防范風險的保障能力，更充分地發(fā)揮有限基金的作用。
在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)工作中，社區(qū)將發(fā)揮重要作用，其中醫(yī)保協(xié)管員作為最基層的辦事人員，是做好工作的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)我市財力狀況，確定使用再就業(yè)公益性崗位指標的方式聘用醫(yī)保協(xié)管員。醫(yī)保協(xié)管員由區(qū)政府和市勞動保障部門共同管理，具體做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動、參保登記、IC卡及病歷本發(fā)放、費用申報等基礎(chǔ)性工作，這樣使城鎮(zhèn)居民不出社區(qū)就能辦理參保登記、政策咨詢及醫(yī)療服務(wù)。各縣（市）可以參照市里的做法進行。醫(yī)保協(xié)管員的工作直接關(guān)系到居民醫(yī)保工作的成效，要搞好對醫(yī)保協(xié)管員的培訓和管理，強化其服務(wù)意識，提高其業(yè)務(wù)本領(lǐng)，為居民參保提供高效便捷服務(wù)。
補充醫(yī)療保險協(xié)議篇8
市勞動局提出的《關(guān)于市屬企業(yè)理順勞動關(guān)系的若干意見》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)批轉(zhuǎn)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
關(guān)于市屬企業(yè)理順勞動關(guān)系的若干意見
（市勞動局 二年一月二十八日）
為進一步加快我市國有企業(yè)改革和發(fā)展步伐，根據(jù)市委、市政府《關(guān)于貫徹〈中共中央關(guān)于國有企業(yè)改革和發(fā)展若干重大問題的決定〉的實施意見》，就市屬企業(yè)理順勞動關(guān)系提出如下若干意見：
一、關(guān)于大齡富余職工勞動關(guān)系的處理
1.在2004年12月31日前到達法定退休年齡（符合國務(wù)院國發(fā)〔1978〕104號文件第一條第一項條件，下同）的企業(yè)富余職工，經(jīng)本人申請，企業(yè)同意，報市有關(guān)部門核準，可以實行“三家抬”政策。其中2002年12月31日前應(yīng)退休的人員，其生活費待遇按甬勞〔1998〕217號文執(zhí)行；2003年1月1日至2004年12月31日期間應(yīng)退休的人員，其生活費待遇由市勞動局另行規(guī)定。
二、關(guān)于已進再就業(yè)服務(wù)中心下崗職工勞動關(guān)系的處理
2.在2005年至2009年期間內(nèi)達到法定退休年齡的下崗職工，本人同意解除下崗協(xié)議的，由企業(yè)向社會保險機構(gòu)一次性足額繳納基本養(yǎng)老保險費和醫(yī)療保險費（含個人繳納部分）至其法定退休年齡，而后與職工解除勞動合同，不再發(fā)給其經(jīng)濟補償金。
3.在2010年1月1日后到達法定退休年齡的下崗職工，本人同意解除下崗協(xié)議和勞動合同，凡在1984年6月30日前參加工作的，企業(yè)應(yīng)根據(jù)職工工作年限（扣除過去已補償?shù)墓ぷ髂晗蓿?，每滿1年發(fā)給1個月1998年該企業(yè)職工月平均工資的經(jīng)濟補償金，低于本市1998年職工社會月平均工資的，按本市1998年職工社會月平均工資計發(fā)；凡在1984年7月1日以后參加工作的，統(tǒng)一按原勞動部勞部發(fā)〔1994〕481號文件第8條規(guī)定發(fā)放經(jīng)濟補償金，即按勞動者在本單位的工作年限，工作時間每滿一年，發(fā)給1個月在企業(yè)正常生產(chǎn)情況下勞動者解除合同前12個月的月平均工資。勞動者的月平均工資低于企業(yè)月平均工資的，按企業(yè)月平均工資的標準支付。企業(yè)月平均工資低于2000年本市最低工資標準的，按本市2000年最低工資標準計發(fā)。協(xié)議未履行時間可作為經(jīng)濟補償金的計發(fā)年限，同時可按規(guī)定標準一次性支付協(xié)議未履行月份的基本生活費。
4.不選擇本意見第2點、第3點的下崗職工，可繼續(xù)履行下崗協(xié)議，協(xié)議期滿后解除勞動關(guān)系，其經(jīng)濟補償金按原勞動部勞部發(fā)〔1994〕481號文件第8條規(guī)定計發(fā)。
三、關(guān)于中小國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)改制時職工勞動關(guān)系的處理
5.企業(yè)改制時，企業(yè)主體不復存在或未被改制后企業(yè)吸納的人員，符合本意見第1、2、3點年齡條件的，可按相對應(yīng)的辦法處理。被改制后企業(yè)吸納的職工，經(jīng)雙方協(xié)商，重新簽訂有固定期限的勞動合同，職工在其到達法定退休年齡前被改制后企業(yè)解除或終止勞動合同時，其改制前經(jīng)濟補償金的工齡計算及計發(fā)標準按上述第3點辦法處理，并由改制后企業(yè)與職工重新簽訂勞動合同時在補充條款或補充協(xié)議中予以明確。企業(yè)在改制時據(jù)實提留該項費用，其中，改制為股份制企業(yè)的，經(jīng)職工本人同意，也可作為職工參股、入股的股本金。
6.對工傷、患職業(yè)病并被確認部分喪失勞動能力的及因病和非因工負傷并經(jīng)勞動鑒定委員會確定為傷殘5－6級大部分喪失勞動能力的職工，由改制后企業(yè)與其重新簽訂勞動合同，切實保障這些職工的基本權(quán)益；無接收方的，由原企業(yè)上級單位負責妥善安置并保障其基本生活。
四、關(guān)于職工解除勞動合同后社會保險的處理
7.按上述第2點與企業(yè)解除勞動合同的職工，其企業(yè)與職工繳納基本養(yǎng)老保險費的基數(shù)和比例按以下辦法執(zhí)行：職工繳費基數(shù)當年度按年度核定的繳費基數(shù)確定，以后繳費基數(shù)每年按10％環(huán)比遞增；企業(yè)繳費基數(shù)按該企業(yè)一次性繳費的職工繳費基數(shù)總和確定。企業(yè)與職工的繳費比例按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中職工個人繳費比例從2000年5月起調(diào)整為5％，今后每兩年提高一個百分點，達8％止。職工個人繳費部分的費用，由企業(yè)負擔。
8.按上述第2點與企業(yè)解除勞動合同的職工，根據(jù)國務(wù)院國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)和個人暫分別按本市上年職工社會月平均工資9％、2％的標準，另加人均每年60元的大病救助基金，繳費基數(shù)按每年環(huán)比遞增10％計算，由企業(yè)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費至其法定退休年齡，其中個人繳納部分，由企業(yè)承擔。在我市醫(yī)改方案實施前，繳納的醫(yī)療費用暫由企業(yè)管理，企業(yè)主體不存在的，由原企業(yè)上級單位管理。在此期間發(fā)生的職工醫(yī)療費用報銷規(guī)定，應(yīng)在企業(yè)或原企業(yè)上級單位與該職工另行簽訂的相關(guān)協(xié)議中予以明確，費用來源由企業(yè)或原企業(yè)上級單位根據(jù)需要預(yù)提，包括該企業(yè)按上述規(guī)定預(yù)提的本人同期醫(yī)療費用。新的醫(yī)改方案出臺后，由企業(yè)或企業(yè)上級單位將已預(yù)提的自醫(yī)改方案實施當月至法定退休年齡期間的醫(yī)療保險費用移交給社會醫(yī)療保險機構(gòu)，職工按新的醫(yī)改方案享受基本醫(yī)療保險待遇。
9.按本意見規(guī)定，以上各類與企業(yè)解除勞動合同的人員，原來繳納基本養(yǎng)老保險費的年限（含視作繳費年限）予以保留。對今后續(xù)保問題按以下辦法處理：
（1）已一次性繳納基本養(yǎng)老保險費和基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡的人員，重新就業(yè)的，用人單位或本人可繼續(xù)繳納基本養(yǎng)老保險費，按規(guī)定記入個人帳戶，并與原個人帳戶儲存額合并計算，但繳費年限不能重復計算；
（2）除已一次性繳納基本養(yǎng)老保險費和醫(yī)療保險費至法定退休年齡外的其他人員，在到達法定退休年齡前被用人單位錄用或自謀職業(yè)的，用人單位和本人必須按規(guī)定參加各類社會保險；其他情況下，允許本人繼續(xù)繳納基本養(yǎng)老保險費和參加基本醫(yī)療保險，上述人員繼續(xù)繳納的基本養(yǎng)老保險費年限可與以前的繳費年限累計計算。
10.上述職工解除勞動合同后未重新就業(yè)的，可以到當?shù)鼐蜆I(yè)管理服務(wù)機構(gòu)辦理失業(yè)登記，按規(guī)定享受失業(yè)保險待遇；自謀職業(yè)的，憑工商營業(yè)執(zhí)照可以一次性領(lǐng)取失業(yè)救濟金。領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿后仍沒有重新就業(yè)并符合有關(guān)條件的人員，可享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇。
五、關(guān)于企業(yè)有關(guān)人員非統(tǒng)籌部分費用的處理
11.改制企業(yè)有關(guān)人員的非統(tǒng)籌部分費用，在清產(chǎn)核資時，按人均一定標準提留一塊，暫由原企業(yè)上級單位管理和使用，該項費用必須設(shè)立專戶，?？顚Ｓ?，不得挪作他用，并逐步過渡到社會化管理。其中“三家抬”人員所在企業(yè)不復存在時，原企業(yè)應(yīng)承擔的三分之一費用按規(guī)定提留后，醫(yī)療費用按本意見第8點規(guī)定的標準提留至其法定退休年齡為止，在新的醫(yī)改方案出臺前的醫(yī)療費用，按本意見第8點規(guī)定處理；其他人員非統(tǒng)籌部分費用（包括企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費用）的提留，由市有關(guān)部門根據(jù)國家及省、市政府有關(guān)文件精神另行規(guī)定。
六、其他
12.已改制企業(yè)未理順勞動關(guān)系的，可依法參照本意見辦理。
13.本意見所指的企業(yè)上級單位是指該企業(yè)歸屬的上級總公司、集團公司、控股公司及企業(yè)主管部門等。
14.本意見適用于市屬國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)，各縣（市）、區(qū)可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，制定企業(yè)理順勞動關(guān)系的有關(guān)辦法。
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