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民間借貸調(diào)解協(xié)議書

時間：2024-11-02 08:08:12 96

民間借貸調(diào)解協(xié)議書（通用10篇）

　　在現(xiàn)在的社會生活中，很多情況下我們需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，以下是小編精心整理的民間借貸調(diào)解協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 1

　　甲方：___，男，漢族，____年______月______日出生，住___________，身份證號：______________。

　　乙方：___，男，漢族，____年______月______日出生，住___________，身份證號：___________。

　　甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經(jīng)___民法院受理，案號為(____)___?，F(xiàn)甲方、乙方在___人民法院的調(diào)解下，經(jīng)充分協(xié)商，就該案件達成如下調(diào)解協(xié)議，以資共同遵守：

　　一、甲方、乙方共同確認：

　　1、乙方尚欠甲方借款本金45萬元人民幣(大寫：肆拾伍萬元整);

　　2、乙方應向甲方支付借款利息，利息按原約定的月息2分計，自____年______月______日起(____年______月______日之前的利息已經(jīng)支付)，暫計至____年______月______日為27000元，以后按借款的約定的借款利率計至實際還款日止;

　　3、乙方應向甲方償還甲方律師費計22500元;

　　4、該案件訴訟費由乙方承擔;

　　5、該案件財產(chǎn)保全費由乙方承擔;

　　6、甲方就乙方提供的.坐落于__市___幢______層______號房產(chǎn)中登記乙方及其配偶___名下的產(chǎn)權份額享有抵押權，并有權就抵押物處置所得價款優(yōu)先受償。

　　二、乙方應在本協(xié)議簽署之日起3日內(nèi)向甲方付清本協(xié)議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項。

　　三、如乙方未按本協(xié)議約定期限向甲方付清本協(xié)議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項，甲方有權向人民法院申請強制執(zhí)行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物處置所得價款優(yōu)先受償。

　　四、本協(xié)議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效;本協(xié)議生效后，由___人民法院根據(jù)本協(xié)議的內(nèi)容制作調(diào)解書。

　　五、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方各執(zhí)一份，提交___人民法院一份，各份具有同等法律效力。

　　甲方：___________乙方：___________

　　委托代理人：___________委托代理人：___________

　　簽約日期：___________簽約日期：___________

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 2

　　甲方:

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　擔保人：

　　身份證號碼：

　　乙方于_____年_____月_____日向因資金周轉(zhuǎn)向甲方借款人民幣十二萬元（￥120000元），現(xiàn)經(jīng)甲、乙及擔保人三方友好協(xié)商，本著互解互諒、誠實守信的'原則，達成本協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方將乙方抵押的車輛魯HBR719號工程車返還給乙方。

　　二、乙方保證在_____年_____月_____日返還借款給甲方人民幣伍萬元（￥50000元）；余款人民幣柒萬元（￥70000元）在_____年_____月_____日返還給甲方。

　　三、如乙方未按上述時間約定還清任何一筆（即足額），魯HBR719號工程車的所有權歸甲方所有，甲方有權變更車輛的所有權登記（即車輛行駛證登記）。

　　四、乙方保證：在甲方給予還款寬限期期間，不轉(zhuǎn)移、不出售、不抵押、不變賣，否則，自愿承擔違約金伍萬元。

　　五、如到期未還清，愿按月利率_____‰(大寫：__________)計付逾期利息，并承擔因追償發(fā)生的：訴訟費、保全費、律師費、差旅費、執(zhí)行費、公告費等等，訴訟管轄地為：萊西市人民法院。立此為據(jù)。

　　甲方：

　　乙方：

　　擔保人：

　　_____年_____月_____日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 3

　　甲方:

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　甲、乙雙方本著誠實守信、互信共贏的合作原則，為更好的明確風險責任、享有權利義務及利潤，簽訂如下協(xié)議：

　　一、合作方式：

　　1.乙方建立民間借貸操作平臺，甲方參與部分出資，乙方接洽客戶、管理每項款項風險控制，乙方獨立完成借款及催收本息操作流程。

　　2.借款及抵押合同板本由乙方提供，出借人及抵押權人均由甲方委托給乙方代為操作，每筆借款均應由甲方授權后進行；

　　3.乙方為甲方提供債權數(shù)額的擔保并相應承擔風險以及利潤。若甲方本金受到損失，乙方則以損失金額的百分之五十做為補償。

　　付加：甲方提供的'原始本金為元整。乙方承諾給甲方的月息不低于 %

　　二、風險防范及承擔

　　乙方應嚴格按照規(guī)范的操作流程完成放貸業(yè)務；

　　乙方應建立借款客戶跟蹤調(diào)查機制；

　　每筆借款償還本息的寬限期為伍至柒天；

　　4.一旦借款人出現(xiàn)不良還款的狀況，乙方可自主啟動抵押物處理方案，與此同時甲方作為抵押權人應積極配合乙方辦理抵押物買賣過戶手續(xù)；

　　三、權利義務

　　1.乙方應及時掌握借款人的還款能力和資產(chǎn)狀況，積極協(xié)助甲方收取本息；在約定期限日把利息打入甲方賬戶。

　　2.甲方作為實際出資方，應積極配合乙方尋找債權，經(jīng)乙方擔保后的債權必須由乙方獨立操作該筆款項流程。

　　3.若甲方存在本金的損失，而由乙方的過失，且有乙方的書面擔保等方式的，乙方需補償甲方損失的金額的百分之五十。

　　4．甲、乙雙方都應履行客戶資料保密義務，不得擅自泄漏客戶信息資料，如由此引起糾紛由泄密的一方單獨承擔責任。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　聯(lián)系電話：

　　年月日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 4

　　甲方（出借方即債權人）姓名：身份證號：

　　乙方（借款方即債務人）姓名：身份證號：

　　丙方（擔保人即保證人）姓名：身份證號：

　　姓名：身份證號：姓名：身份證號：

　　甲乙丙三方就下列事宜達成一致意見，簽訂本合同。

　　第一條具體約定：

　?、?甲方借給乙方現(xiàn)金人民幣限額不超過壹佰萬元整（含壹佰萬元）的借款，具體數(shù)額依照乙方出具的借條為準。

　?、?本合同借款限定乙方只能用于購買原材料、用于生產(chǎn)及給第三方供貨，不得購買設備資產(chǎn)類或挪作他用。當出現(xiàn)第三條所列情況時，甲方有權處置乙方資產(chǎn)或第三方所欠乙方的貨款。

　　③ 本合同借款月利率為2%（月息貳分），利息于每月的25號至月底之前以現(xiàn)金人民幣結付。

　?、?本合同的擔保方式為個人無限連帶保證反擔保（見第二條保證條款）

　?、?乙方需提供夫妻雙方的身份證復印件，結婚證明復印件，企業(yè)的經(jīng)營證照復印件（證照變更應提供變更后新的復印件）。

　　⑦ 擔保方需提供身份證復印件及名下企業(yè)的經(jīng)營證照復印件（證照變更應提供變更后新的復印件）。

　?、?以上提供的復印件需加蓋公章或本人簽字（按指?。┳⒚鲝陀〖c原件一致。

　　⑨ 還款：甲方需用資金時應提前電話或書面告知乙方，便于乙方籌措資金，約定為需用資金肆拾萬以上的需提前60日告知，貳拾萬至肆拾萬（含肆拾萬元）之間的.需提前40日告知，拾萬元至貳拾萬（含貳拾萬）元之間的需提前30日告知，拾萬元（含拾萬元）以內(nèi)的需提前15日告知。還款時并當期利息一起支付。

　?、?乙方、丙方承諾當債務人不履行或者履行不適當時，債權人可以直接依法向有管轄權的人民法院申請執(zhí)行。

　　第二條保證條款：

　?、?本合同的保證方式為無限連帶責任保證。

　?、?保證人保證擔保的范圍：

　　1．本合同項下的借款本金、利息（含復利）、罰息；

　　2．違約金、賠償金、補償金。

　　③ 保證人保證責任的保證期間自本合同生效之日起，至本合同約定下甲乙雙方債務解除。

　　第三條違約責任：

　　（一）發(fā)生下列情況之一即構成違約：

　　① 乙方改變借款用途；

　?、?乙方違反本合同約定，逾期或未按約定的金額歸還借款本息；

　　③ 乙方或擔保人其他可能影響歸還甲方貸款的行為。

　?、?乙、丙方變更營業(yè)執(zhí)照、住址、聯(lián)系方式3日內(nèi)未通知甲方。

　　（二）發(fā)生違約情況時，甲方有權采取以下一種或多種措施：

　?、?按中國人民銀行的規(guī)定計收罰息和復利；

　　② 要求乙方立即提前償還部分或全部借款，或以合法程序處分本合同項目下的抵、質(zhì)押物（乙方資產(chǎn)或第三方所欠乙方的貨款）以清償全部借款和利息，或要求保證人履行保證責任

　?、?其他法律允許的措施。

　　第四條糾紛的解決

　　本合同履行中發(fā)生爭議，各方協(xié)商解決。

　　第五條合同簽訂及說明

　?、?本合同一式六份，甲乙丙各執(zhí)一份，公證處留存一份。

　?、?本合同簽訂地點：河南省長垣縣甲方辦公室

　?、?本協(xié)議約定需交由長垣縣司法公證處公證，公證產(chǎn)生的費用由乙方承擔。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　甲方住址：乙方住址：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：丙方簽字：丙方簽字：

　　丙方住址：丙方住址：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　丙方簽字：丙方簽字：

　　丙方住址：丙方住址：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　合同簽訂時間：年月日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 5

　　甲方：

　　法定代表人：

　　地址：

　　乙方：

　　委托代理人：

　　鑒于：

　　1、甲乙雙方均不服__市__區(qū)人民法院作出的建筑工程合同糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴;

　　2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關系，有意和解。

　　為此，甲乙雙方在平等自愿，協(xié)商一致的基礎上達成如下條款，以資共同遵守：

　　一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣萬元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認定的賠償金額;至此，雙方所有債權債務結清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用(包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產(chǎn)生的其他債務)。

　　二、雙方一致同意，一審時所產(chǎn)生的訴訟費及其他費用由甲方承擔，上訴費的'減退自行辦理和承擔。

　　三、自本協(xié)議書簽訂之日起，乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳戶：

　　戶名：

　　開戶行：

　　帳號：

　　四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內(nèi)內(nèi)向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。

　　五、雙方確認關于因承包合同所產(chǎn)生的糾紛遵照本和解協(xié)議書執(zhí)行。本和解協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后，所確認的款項支付完畢時生效，效力均等。

　　甲方：(簽章) 乙方：(簽章)

　　代表人: 代表人：

　　年月日年月日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 6

　　甲方：__________________________，男、漢族、__年_月_月出生，住______

　　乙方：__________________________，男，漢族，__年_月_日生，住______

　　______年______月______日19時左右，_____在市區(qū)解放大道由西向東行走過橫線道時，_____駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的_____相撞，造成_____受傷的交通事故。

　　經(jīng)公安交警部門事故認定，_____負事故的'全部責任，_____不負事故責任。

　　_____受傷后經(jīng)醫(yī)院住院治療10天，花去醫(yī)療費______元，雙方在賠償數(shù)額上發(fā)生爭議，于______年______月______日，向交通事故調(diào)解中心申請調(diào)解，中心受理后于當月16日進行調(diào)解，經(jīng)中心調(diào)解雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　1、由_____一次性向_____一次性賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、等共計______元

　　2、__________________________

　　3、賠償方式和期限：______年______月______日上午在調(diào)解中心一次付清_____收到上述賠償金后，自愿放棄追究_____一切責任的權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任

　　4、__________________________

　　5、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿調(diào)解達成，一經(jīng)簽訂不得反悔本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，調(diào)解中心存檔一份，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方：__________________________

　　乙方：__________________________

　　______年_______月_______日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 7

　　甲方（出借人）：

　　姓名/名稱：_____________

　　身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：_____________

　　住址/注冊地址：_____________

　　聯(lián)系電話：_____________

　　乙方（借款人）：

　　姓名/名稱：_____________

　　身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：_____________

　　住址/注冊地址：_____________

　　聯(lián)系電話：_____________

　　鑒于：

　　甲方與乙方之間存在一筆民間借貸，借款金額為人民幣（大寫）_______元整（小寫：￥_______），借款期限為_____________，借款用途為_____________。

　　雙方因借款歸還問題產(chǎn)生爭議，現(xiàn)經(jīng)_____________（調(diào)解機構/個人）調(diào)解，達成如下協(xié)議：

　　一、還款金額與期限

　　乙方同意向甲方償還借款本金人民幣（大寫）_______元整（小寫：￥_______）。

　　雙方同意，乙方應于____年____月____日前一次性還清上述借款本金；或選擇分期還款，具體還款計劃如下：

　　第一期：____年____月____日前還款人民幣（大寫）_______元整（小寫：￥_______）；

　　第二期：____年____月____日前還款人民幣（大寫）_______元整（小寫：￥_______）；

　　二、利息與違約金

　　如雙方之前有約定利息，乙方應按照原約定利率支付借款期間的利息，共計人民幣（大寫）_______元整（小寫：￥_______）。

　　如乙方未能按期還款，每逾期一日，應按逾期金額的____%向甲方支付違約金。但雙方同意，違約金總額不超過借款本金的____%。

　　三、還款方式

　　乙方應以____（現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/支票/其他方式）進行還款，還款賬戶信息如下：

　　開戶行：_____________

　　賬號：_____________

　　戶名：_____________

　　四、擔保與抵押

　　如借款時有提供擔保或抵押，雙方應在本協(xié)議中明確擔保或抵押物的處理方式。

　　如擔保人或抵押物所有人同意繼續(xù)承擔擔?；虻盅贺熑?，應在本協(xié)議上簽字確認。

　　五、爭議解決

　　雙方確認，本協(xié)議系雙方真實意思表示，不存在欺詐、脅迫等情形。

　　本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。

　　協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　六、協(xié)議的生效與變更

　　本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　本協(xié)議的`任何修改、補充或解除均須以書面形式并經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　七、其他

　　雙方確認，本協(xié)議已涵蓋雙方之間的所有爭議，并放棄就本協(xié)議簽訂前或簽訂后可能產(chǎn)生的任何爭議提起訴訟或仲裁的權利。

　　甲方（簽字/蓋章）：_____________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：_____________

　　日期：____年____月____日

　　調(diào)解機構/個人（簽字/蓋章）：_____________

　　日期：____年____月____日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 8

　　甲方（出借人）：______________

　　身份證號碼：______________________

　　聯(lián)系方式：________________________

　　乙方（借款人）：______________

　　身份證號碼：______________________

　　聯(lián)系方式：________________________

　　鑒于：

　　甲方與乙方之間存在一筆民間借貸關系，借款金額為人民幣________元（大寫：__________），借款期限為____（具體時間），借款用途為______________。

　　雙方因借款償還問題產(chǎn)生爭議，經(jīng)友好協(xié)商，同意通過調(diào)解方式解決糾紛。

　　現(xiàn)根據(jù)相關法律法規(guī)及雙方自愿原則，達成如下調(diào)解協(xié)議：

　　一、借款確認

　　雙方確認，乙方已實際收到甲方出借的人民幣________元（大寫：__________________），借款事實真實有效。

　　二、還款計劃

　　乙方同意按照以下方式償還借款本金及利息（如適用）：

　　還款總額：人民幣________元（大寫：__________________），其中本金________元，利息________元（如有）。

　　還款期限：自本協(xié)議簽訂之日起至____年____月____日止。

　　還款方式：乙方應于____年____月____日前一次性償還全部借款本息；或分期償還，具體分期計劃為：____年____月____日前償還________元，____年____月____日前償還________元，以此類推，直至全部借款本息還清。

　　若乙方選擇分期償還，每期還款應按時足額支付至甲方指定賬戶（賬戶名：____，賬號：__________，開戶行：______________）。

　　三、違約責任

　　如乙方未按本協(xié)議約定的.期限和金額償還借款，每逾期一日，應向甲方支付逾期金額的____%作為違約金。

　　乙方逾期超過____日，甲方有權要求乙方立即償還全部剩余借款本息及違約金，并有權采取法律手段追討。

　　四、爭議解決

　　雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　五、其他

　　本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方均具有法律約束力。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商確定，并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：__________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（簽字）：__________

　　日期：____年____月____日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 9

　　甲方（出借人）：

　　姓名：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系方式：_____________

　　乙方（借款人）：

　　姓名：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系方式：_____________

　　鑒于：

　　甲方與乙方之間存在一筆民間借貸關系，乙方因資金需要向甲方借款，并簽訂了相關借款合同（如有）。

　　由于乙方未能按時還款，雙方產(chǎn)生爭議，現(xiàn)經(jīng)友好協(xié)商，決定通過調(diào)解方式解決該爭議。

　　基于上述情況，甲乙雙方經(jīng)調(diào)解組織/第三方調(diào)解員調(diào)解，達成如下協(xié)議：

　　一、借款確認

　　雙方確認，乙方于____年____月____日向甲方借款人民幣（大寫）______元整（小寫：______￥），借款期限自____年____月____日至____年____月____日。

　　二、還款安排

　　乙方同意按照以下方式償還借款本金及利息（如已產(chǎn)生利息）：

　　還款金額：人民幣（大寫）元整（小寫：￥），包括本金及截至本協(xié)議簽訂之日的利息（如有）。

　　還款方式：_____________（一次性還款/分期還款，具體分期方式及每期還款金額、時間需明確）。

　　還款期限：乙方應于____年____月____日前完成全部還款。

　　三、逾期責任

　　如乙方未能按照本協(xié)議約定的期限和方式還款，甲方有權要求乙方承擔逾期還款的違約責任，包括但不限于逾期利息、違約金及甲方為實現(xiàn)債權而發(fā)生的費用（如律師費、訴訟費等）。

　　逾期利息及違約金的計算方式：_____________（需明確）。

　　四、擔保與保證

　　（如適用）乙方提供以下?lián)４胧┮员Ｕ霞追絺鶛嗟膶崿F(xiàn)：_____________（描述擔保物、擔保人或其他擔保方式）。

　　擔保人（如有）同意為本協(xié)議項下乙方的.還款義務承擔連帶保證責任，保證期間自本協(xié)議生效之日起至乙方履行完畢本協(xié)議項下全部義務之日止。

　　五、爭議解決

　　雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

　　六、協(xié)議生效

　　本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方（簽字）：_____________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（簽字）：_____________

　　日期：____年____月____日

　　調(diào)解組織/調(diào)解員意見：______

　　調(diào)解組織名稱/調(diào)解員姓名：_____________

　　調(diào)解日期：____年____月____日

　　民間借貸調(diào)解協(xié)議書 10

　　甲方（出借人）信息：

　　姓名/名稱：_____________

　　身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：_____________

　　聯(lián)系方式：_____________

　　乙方（借款人）信息：

　　姓名/名稱：_____________

　　身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：_____________

　　聯(lián)系方式：_____________

　　鑒于：

　　甲方與乙方之間存在一筆民間借貸關系，借款金額為人民幣（大寫）______元整（小寫：______￥），借款期限自____年____月____日至____年____月____日。

　　乙方因某種原因未能按時足額償還借款，導致雙方產(chǎn)生糾紛。

　　經(jīng)雙方充分溝通，達成如下調(diào)解協(xié)議：

　　一、還款金額與方式

　　雙方確認，乙方尚欠甲方借款本金人民幣（大寫）______元整（小寫：______￥）。

　　乙方同意按以下方式償還借款本金及利息（如有）：

　　還款期限：乙方應于____年____月____日前一次性償還全部借款；或選擇分期償還，具體還款計劃為：____年____月____日前償還人民幣（大寫）______元整（小寫：______￥），____年____月____日前償還剩余款項。

　　利息計算：如雙方有約定利息，利息計算方式及標準為_____________。

　　二、違約責任

　　若乙方未能按本協(xié)議約定的期限和金額償還借款，每逾期一日，乙方應按逾期金額的____%向甲方支付違約金。

　　乙方逾期超過____日，甲方有權要求乙方立即償還全部剩余借款及違約金，并有權采取法律手段追索欠款。

　　三、爭議解決

　　雙方確認，本協(xié)議是雙方真實意思的表示，對雙方均具有法律約束力。

　　本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的'，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　四、其他條款

　　雙方確認，本協(xié)議簽訂后，原借款合同（如有）中關于借款金額、還款方式、違約責任等條款均以本協(xié)議為準。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日

　　乙方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日

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